宮腔粘連常見(jiàn)于行人工流產(chǎn)術(shù)或自然流產(chǎn)刮宮術(shù)后，如今，IUA（intrauterineadhesions）與Ashermansyndrome兩個(gè)術(shù)語(yǔ)已經(jīng)通用，都代表宮腔粘連。宮腔粘連常見(jiàn)的癥狀包括疼痛、月經(jīng)不規則甚至閉經(jīng)和不孕。

為了更好地指導臨床宮腔粘連的診斷與治療，美國婦科腔鏡學(xué)會(huì )與歐洲婦科內鏡協(xié)會(huì )在原來(lái)指南的基礎上增加了許多最新的臨床試驗結果，推出了新的宮腔粘連實(shí)踐簡(jiǎn)報。現將簡(jiǎn)報重點(diǎn)歸納如下：

宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標準，條件允許時(shí)應該首選

對于懷疑Asherman綜合征的女性，宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標準，條件允許時(shí)應該首選（B級）。與影像學(xué)檢查相比，宮腔鏡能更準確的描述宮腔的形態(tài)、宮腔粘連的程度以及內膜的質(zhì)量，并能同時(shí)進(jìn)行治療。

子宮輸卵管造影的假陽(yáng)性率比較高（高達39%），并且無(wú)法檢測子宮內膜纖維化以及無(wú)法觀(guān)察宮腔粘連的程度，因此應用并不廣泛。

如果不能進(jìn)行宮腔鏡，那么可以選擇子宮輸卵管造影或者宮腔聲學(xué)造影。（B級）

多普勒超聲可能會(huì )提示患者不孕癥的風(fēng)險，MRI太昂貴，準確性也不高。這些技術(shù)還缺乏大樣本的臨床研究，也并沒(méi)有推薦在臨床使用。（C級）

7種供參考的分類(lèi)

對宮腔粘連進(jìn)行分類(lèi)是有必要的，因為預后與疾病嚴重程度相關(guān)。（B級）

但目前并沒(méi)有一個(gè)統一的宮腔粘連分類(lèi)標準，不同組織根據自己的實(shí)際情況提出了不同的分類(lèi)標準，以供大家參考（表一）（C級）

3種推薦的預防方式

宮腔鏡手術(shù)后宮腔粘連的風(fēng)險與手術(shù)類(lèi)型有關(guān)：局限性的內膜的手術(shù)（比如息肉電切）風(fēng)險較低，而那些涉及幾層或面積廣泛的手術(shù)風(fēng)險較高。（B級）

切除病變的方式也可能會(huì )影響宮腔粘連的風(fēng)險：在非妊娠子宮中進(jìn)行電切或者在妊娠子宮中無(wú)畫(huà)面引導盲目操作會(huì )增加宮腔粘連的風(fēng)險。（C級）

手術(shù)后應用宮腔粘連屏障能在短期內減少宮腔粘連的發(fā)展，但目前還缺乏使用屏障系統是否會(huì )影響日后生育能力的數據。（A級）

6種處理方式

由于宮腔粘連并不威脅生命，因此只有在患者出現疼痛、不孕、反復流產(chǎn)或者月經(jīng)不規則（包括閉經(jīng)）等癥狀才進(jìn)行治療。各種治療的目的就是恢復宮腔的正常容積，重建宮腔和宮頸管的正常形態(tài)，促進(jìn)宮頸管、宮腔和輸卵管之間的溝通。從而確保正常月經(jīng)和精子流動(dòng)及輸卵管著(zhù)床。

1.期待治療：

目前有限的支持期待治療的研究發(fā)表在1982年，數據表明會(huì )有多達78%的宮腔粘連患者能在7年內恢復月經(jīng)，有45.5%的患者能在7年內懷孕。

2.宮頸擴張：

宮腔以及內膜沒(méi)有損傷的宮頸狹窄可以通過(guò)超聲引導（或者沒(méi)有超聲引導）下宮頸擴張進(jìn)行治療。目前所有的關(guān)于宮頸擴張的可靠數據都是宮腔鏡出現之前的數據，并且有盲探造成子宮破裂的報道。因此，目前這項技術(shù)的使用十分局限。

3.刮宮術(shù)：

刮宮術(shù)是宮腔鏡出現之前最常用的治療手段，有報道顯示有大約84%的病人能重新恢復正常月經(jīng)。但宮腔鏡出現之后，因其存在進(jìn)一步損傷內膜的可能，刮宮術(shù)就不再是診斷治療宮腔粘連的最佳手段了。

4.宮腔鏡：

宮腔鏡可以直視放大來(lái)對宮腔粘連進(jìn)行治療。宮腔鏡檢查本身就需要宮頸擴張，這本身就會(huì )對輕度的宮頸粘連進(jìn)行治療，并且，還可以使用宮腔鏡的尖端進(jìn)行鈍性分離。當然，粘連越多，越致密，發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險就越大。

如今，單雙極等電外科器械及Nd:YAG激光等的使用可以在直視下進(jìn)行宮腔粘連松解，并且具有切割精確及止血良好等特點(diǎn)。但要注意，使用時(shí)一旦發(fā)生子宮穿孔，則可能造成一定的內臟損傷。并且需要考慮成本問(wèn)題以及為了容納手術(shù)器械進(jìn)入可能需要進(jìn)一步擴張宮頸。

目前還并沒(méi)有研究來(lái)比較這些新技術(shù)與其他技術(shù)，因此，沒(méi)有證據表明某種技術(shù)更具有優(yōu)越性。有間接證據表明，電外科手術(shù)可能存在進(jìn)一步損傷內膜的風(fēng)險。

使用剪刀和針的機械分解被認為是經(jīng)典的手術(shù)治療方式。對于合適的患者，手術(shù)治療也可以在門(mén)診進(jìn)行，其結局與住院患者相似。

5.其他宮腔鏡技術(shù)：

當無(wú)法使用經(jīng)典的宮腔鏡技術(shù)或者使用宮腔鏡技術(shù)并不安全的時(shí)候，可以結合使用一些其他的宮腔鏡技術(shù)。比如當宮腔粘連十分嚴重的時(shí)候，可以使用Collins電刀從宮底到宮頸切割一個(gè)6～8mm深的切口，來(lái)擴大子宮腔。在一個(gè)小范圍臨床試驗中，有71%的患者獲得成功。

全麻下宮腔鏡引導下使用Tuohy針在透視引導下進(jìn)行嚴重宮腔粘連鈍性分解可以使用更細的宮腔鏡并且降低子宮穿孔的風(fēng)險，并且即便出現了子宮穿孔也會(huì )降低內臟損傷的風(fēng)險。但其技術(shù)昂貴，并且會(huì )使患者暴露于電離輻射之下。

腹腔超聲可用來(lái)引導宮腔鏡下宮腔粘連松解，除了起到輔助引導作用，還能同時(shí)檢查盆腔其他器官。

治療宮腔阻塞的另一種方式是依次使用宮頸擴張器從子宮頸朝向子宮輸卵管開(kāi)口，產(chǎn)生兩個(gè)側位標記和中間的纖維隔，然后在腹腔鏡引導下使用宮腔鏡進(jìn)行松解。但在一小范圍試驗中，6名女性有2名發(fā)生了子宮穿孔以及大量出血。因此此項技術(shù)必須考慮到使用腹腔鏡增加手術(shù)成本及潛在并發(fā)癥風(fēng)險，盡管其能改善生育功能，但由于數據有限，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此并不推薦使用。

6.非宮腔鏡技術(shù)：

開(kāi)腹手術(shù)、子宮切開(kāi)術(shù)等因其創(chuàng )傷大、并發(fā)癥多，現在已極少使用，僅適用于其他技術(shù)不實(shí)際或者其他可能的嚴重情況。

現將手術(shù)治療宮腔粘連的推薦總結如下：（表二）

宮腔粘連術(shù)后節育器不應該使用含銅節育器

大約有30%～60%的患者會(huì )出現術(shù)后復發(fā)，目前已經(jīng)有越來(lái)越多的隨機對照試驗來(lái)評估各種固體和半固體（凝膠）屏障的防止復發(fā)的效果。

傳統的術(shù)后分離子宮壁的固體屏障包括使用IUD（宮內避孕器）、羊膜移植或支架，通常都包括一個(gè)末端有球囊的宮內導管。凝膠屏障包括透明質(zhì)酸和氧化聚乙烯–羧甲基纖維素鈉也都進(jìn)入了更加嚴格的臨床試驗。目前，已經(jīng)有5個(gè)隨機對照試驗來(lái)評估二級預防策略的效果。現將二級預防的推薦總結如下：（表三）

術(shù)后評估

輕至中度的宮腔粘連復發(fā)率大約為1/3，而重度宮腔粘連的復發(fā)率則高達2/3。因此，無(wú)論患者是否進(jìn)行了外科治療，都應該進(jìn)行宮腔情況的隨訪(fǎng)（B級），通常在術(shù)后兩到三個(gè)月經(jīng)周期后進(jìn)行。動(dòng)態(tài)監測的方法包括宮腔鏡和子宮輸卵管造影，對于復發(fā)的病人需要麻醉后再次進(jìn)行松解。