對于惡性心律失常的定義，目前還沒(méi)有統一的標準，一般是指能在短時(shí)間內引起嚴重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常[1]。

由于惡性心律失常可在短期內導致嚴重后果，是心臟猝死的主要原因，因此應當高度重視、早期識別并積極處理。在惡性心律失常發(fā)作時(shí)應采取各種措施終止心律失常，恢復血流動(dòng)力學(xué)穩定，包括心肺復蘇、電復律、藥物治療、臨時(shí)起搏等。

學(xué)者Trappe[2]將惡性心律失常的急診治療措施概括為“5A”及“BCD”治療策略，“5A”即腺苷(adenosine)、腎上腺素(adrenaline)、阿嗎靈(ajmaline)、胺碘酮(amiodarone)、阿托品(atropine)，“BCD”即β受體阻滯劑(beta-blockers)、電復律(cardioversion)、電除顫(defibrillation)。

“5A”

1.腺苷

腺苷可通過(guò)與竇房結、房室結的A1受體結合而延長(cháng)房室結的有效不應期、減慢房室傳導以及抑制交感神經(jīng)興奮引起的延遲后去極化，從而發(fā)揮抗心律失常作用。腺苷對大部分室上性心動(dòng)過(guò)速患者有效，能終止90%以上的室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作；對心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)無(wú)效，但能減慢房室傳導，減慢心室率。使用方法為首劑6mg(1～2s內快速靜注)，3min后若室上性心動(dòng)過(guò)速未終止，再次快速靜注12mg。不良反應為面部潮紅、呼吸困難、胸部壓迫感等，但持續時(shí)間僅為30～60s。

2.腎上腺素

心臟驟停患者在進(jìn)行心肺復蘇給予通氣、給氧及電除顫治療失敗后，應盡早開(kāi)通靜脈通道，給予靜脈內藥物支持治療。目前心臟驟停時(shí)的搶救用藥仍首選腎上腺素。臨床上常規給藥方法是靜脈推注1mg，每3～5min重復1次，可逐漸增加劑量至5mg。多項研究認為大劑量腎上腺素(5mg)給藥優(yōu)于常規劑量(1mg)的重復給藥，大劑量腎上腺素可升壓及增加冠狀動(dòng)脈血流。

3.阿嗎靈

寬QRS心動(dòng)過(guò)速的首選治療方法需綜合考慮血流動(dòng)力學(xué)、臨床癥狀等因素。若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩定或出現肺水腫，則應迅速采用同步直流電復律；若復律后，血流動(dòng)力學(xué)恢復正常并保持穩定，應仔細評估復律前患者心電圖，觀(guān)察并記錄QRS波形態(tài)、有無(wú)房室分離現象等。

若為室性心動(dòng)過(guò)速持續時(shí)間＞30s，且為血流動(dòng)力學(xué)穩定的單形性室性心動(dòng)過(guò)速，則首選胺碘酮(150～300mg靜注，1050mg/d靜滴維持)或普魯卡因胺(10mg/kg)靜注或阿嗎靈(50～100mg靜注)。寬QRS心動(dòng)過(guò)速性質(zhì)不明確者，不宜選用維拉帕米，可用對室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速均有效的阿嗎靈。

但近年來(lái)的研究[3]發(fā)現阿嗎靈可能導致嚴重低血壓，在有器質(zhì)性心臟病患者中可能惡化心律失常，導致心室顫動(dòng)甚至心臟驟停的發(fā)生，因此臨床應用甚少。

4.胺碘酮

胺碘酮為Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥，藥物性致心律失常發(fā)生率遠低于其它Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥，其機制可能為胺碘酮可作用于多種鉀離子通道、鉀離子電流。是目前可用于治療室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速的最有效的抗心律失常藥，尤其適用于致命性室性心動(dòng)過(guò)速患者。

單形性、持續性(＞30s)室性心動(dòng)過(guò)速，若患者血流動(dòng)力學(xué)穩定可選用胺碘酮(150～300mg/5min靜注，1050mg/d靜滴維持)。胺碘酮可作為多形性室性心動(dòng)過(guò)速患者的搶救用藥。多形性室性心動(dòng)過(guò)速的治療需注意觀(guān)察有無(wú)潛在器質(zhì)性疾病以及明確心律失常發(fā)生的機制。

5.阿托品

阿托品能恢復竇房結功能，加快房室結傳導，改善因副交感神經(jīng)興奮引起的緩慢型心律失常，可用于由迷走反射所致的竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室結阻滯以及心臟驟停。對于心肌缺血所致的緩慢型心律失常應禁用阿托品，其機制為阿托品可增加房室結組織的需氧量、加重缺血，使緩慢型心律失常惡化。

B（β受體阻滯劑）

β受體阻滯劑抗心律失常作用機制十分獨特，兼有阻斷鈉、鉀、鈣三種離子通道作用，中樞性抗心律失常作用，抗心室顫動(dòng)，降低猝死率作用，改善交感神經(jīng)過(guò)度興奮或交感電風(fēng)暴作用，兼有“治標”與“治本”作用。

2006年AHA/ESC/ACC[4]專(zhuān)家共同提出的β受體阻滯劑抗心律失常治療的應用指南提示，β受體阻滯劑被推薦為多種心律失常治療的Ⅰ類(lèi)和Ⅱa類(lèi)指征，為多種快速性心律失常的首選藥物，為心房顫動(dòng)急性發(fā)作期及長(cháng)期心室率控制及預防的Ⅰ類(lèi)推薦用藥。

極快速型心律失常急性發(fā)作時(shí)，常伴有不同程度的血流動(dòng)力學(xué)障礙及交感神經(jīng)過(guò)度興奮，甚至交感風(fēng)暴，需緊急靜注β受體阻滯劑。對于多形性室性心動(dòng)過(guò)速的交感電風(fēng)暴，β受體阻滯劑是最有效的可單獨使用的藥物，可作為首選藥物靜脈給藥。

C（電復律）

適應證主要包括致命性惡性心律失常及持續時(shí)間較長(cháng)的快速型心律失常。對于任何快速型的心律失常，如血流動(dòng)力學(xué)障礙或出現低血壓、休克、充血性心力衰竭等，應迅速施行電復律。

成人心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)電復律起始能量分別為100～200J、50～100J、100～150J、100～200J、200～360J，后續復律可采取逐級遞增的能量水平。

兒童室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速，起始能量0.5～1J/kg，失敗后可改用2J/kg。

D（電除顫）

心室顫動(dòng)是心臟驟停患者中最常見(jiàn)的心律失常，終止心室顫動(dòng)最有效的方法為電除顫，心室顫動(dòng)終止率隨時(shí)間銳減，心室顫動(dòng)可數分鐘內惡化為心臟驟停，因此早期電除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)。與電復律區別為，電除顫主要用于心室顫動(dòng)與心室撲動(dòng)，電復律主要用于心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速或室性心動(dòng)過(guò)速；電除顫可以同步或非同步放電，電復律僅能同步放電。

一般認為，電除顫能量過(guò)小，不足以終止心室顫動(dòng)；若除顫能量過(guò)高，又引起心律失常和心肌損傷。電除顫能量應從低開(kāi)始，胸外100～300J，兒童2J/kg；胸內10～30J，兒童5～20J。

惡性心律失常危害大，可在短期內導致嚴重后果甚至猝死，應早期識別并積極處理。及時(shí)、準確的診斷是急診救治的必要前提，發(fā)現潛在性心內、心外因素以及明確心律失常的具體機制是采取最佳措施的重要條件。