據《法制晚報》報道，鞍山市某醫院原院長(cháng)李問(wèn)（化名）在職期間，以“為醫院創(chuàng )收”為名，呼吁全院職工一起偽造虛假病歷、住院治療費等方式，共虛報應收鞍山市某醫院的醫療保險住院統籌撥付款6407萬(wàn)余元。

經(jīng)法院審理，鞍山市某醫院以非法占有為目的，在履行醫療保險服務(wù)協(xié)議過(guò)程中，采取虛構事實(shí)的手段騙取國家醫療保險資金，其行為構成合同詐騙罪，但涉事醫院所騙取款項系用于國有醫院經(jīng)營(yíng)建設，應予減輕罰金刑金額。判處鞍山市某醫院犯合同詐騙罪，罰金100萬(wàn)元。另?yè)ㄔ翰槊鳎吧绞心翅t院共有10個(gè)科室、73名醫生參與作假。

日前，遼寧省鞍山市中級人民法院對此案作出了終審判決。李問(wèn)因合同詐騙罪被判處有期徒刑10年，并處罰金10萬(wàn)元。其余醫務(wù)人員分布獲刑1至3年不等，并處罰金。

套保事件層出不窮

醫保制度實(shí)施以來(lái)，覆蓋范圍不斷擴大，基金總量不斷增加，但在利益驅動(dòng)下，一些非定點(diǎn)單位、社會(huì )閑散人員與定點(diǎn)單位勾結，收集醫保卡刷卡套現、以物易藥，濫用醫保待遇，此類(lèi)事件近年來(lái)屢見(jiàn)報端。不光是醫療機構違規使用醫保，醫務(wù)人員的騙保、套保事件也層出不窮。

2017年4月17日，南方都市報等媒體報道了深圳市三家公立醫院三名醫生涉嫌參與不法分子套現醫保現象，引發(fā)醫療界和媒體的廣泛熱議。隨后，國家衛生計生委、廣東省衛生計生委派出工作組進(jìn)駐深圳調查。

據調查，這次“套保事件”，深圳有多名醫生涉及其中，與不法分子“勾結”偽造病歷、“憑空”開(kāi)出正規的處方單。涉事醫院包括深圳市人民醫院、深圳市第三人民醫院、深圳市第六人民醫院等多家三級甲等醫院。

據介紹，一般參與社保套現的人員大多為社會(huì )閑散人員，他們給醫生可觀(guān)的回報，促使醫生開(kāi)具假的處方單，以便到醫院藥房拿到處方藥，再通過(guò)地下市場(chǎng)將處方藥銷(xiāo)售出去。這些不法行為甚至形成了黑色產(chǎn)業(yè)鏈，震驚醫療界。隨后，涉事的3家醫院均公開(kāi)對此事道歉，并表態(tài)將“依法依規嚴肅處理”。

最終，涉事的3名醫生被分別予以降級、撤職、注銷(xiāo)院內處方權等處罰；對涉事的深圳市人民醫院、深圳市第三人民醫院、南山區人民醫院等3家醫院也進(jìn)行了全市通報批評，并分別給予罰款2萬(wàn)元的行政處罰。

實(shí)際上，醫保套現、騙取醫保等行為，并非深圳一地，這種現象在醫療界并不鮮見(jiàn)。去年，湖南省一家紅十字會(huì )醫院的院長(cháng)就因為騙取醫保而落馬；同年，四川一民營(yíng)醫院院長(cháng)，因開(kāi)具虛假處方，兩年騙取醫保基金高達700萬(wàn)元。

再往前追溯，2015年，海南省某醫院院長(cháng)符某，利用該院8個(gè)科室1812名參保患者的資料，虛開(kāi)診療處方，偽造患者掛床住院病歷，虛構醫院診療費向社保機構申請報銷(xiāo)，總共騙取醫保基金2000多萬(wàn)元，數額之巨令人咋舌。

醫保套現涉及違法

據業(yè)內人士介紹，醫保卡個(gè)人賬戶(hù)的資金，由參保單位和個(gè)人籌集；卡里的金額，有相當一部分是國家統一支付的。醫保卡在保障參保者正常購藥、就醫開(kāi)銷(xiāo)外，累積的剩余資金形成長(cháng)久保障，用于住院治療時(shí)抵銷(xiāo)個(gè)人承擔部分，緩解就醫壓力。但是這部分的剩余資金，有些人暫時(shí)用不到，他們就想著(zhù)把它套出來(lái)，變成現金，以供自己花銷(xiāo)。這種行為就叫“套保”。

2014年4月25日，全國人大常委會(huì )發(fā)布了《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》的公告，明確了騙取社會(huì )保險金或者其他社會(huì )保險待遇屬于詐騙公私財物行為。

“針對醫保卡套現的行為，醫保卡持卡人以及“收藥者”都涉嫌違法。”醫療律師宋紹輝指出，《中華人民共和國社會(huì )保險法》第八十八條規定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì )保險待遇的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令退回騙取的社會(huì )保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。此外，根據《中華人民共和國藥品管理法》相關(guān)規定，只有持有“藥品經(jīng)營(yíng)許可證”的企業(yè)方可從事藥品批發(fā)或零售業(yè)務(wù)，而“收藥者”回收藥品再轉賣(mài)的行為屬于違法行為。

必須重拳出擊多管齊下

“要管理好醫保基金，杜絕騙保、套保問(wèn)題，一是要及時(shí)修補政策“漏洞”；二是改進(jìn)醫療機構票據管理，增加防偽標識，加快推進(jìn)全國醫療機構信息聯(lián)網(wǎng)結報；三是加大騙保行為的依法打擊力度。”陜西省山陽(yáng)縣衛計局副局長(cháng)徐毓才針對騙保行為提出了三點(diǎn)建議，他認為，要防止騙保，必須重拳出擊多管齊下。

醫療保險事業(yè)可持續發(fā)展的基本底線(xiàn)，但是醫療服務(wù)惡意違規行為不僅擾亂醫療秩序，而且讓醫保基金面臨巨大風(fēng)險。有效的稽核檢查能及時(shí)查處違規行為，減少基金支付，對其它醫療機構也是有震懾力的。