事實(shí)上，并非只有英國進(jìn)口了受污染的血液制品，法國、日本也都受到波及。

上周，英國政府開(kāi)始了一場(chǎng)備受矚目的公開(kāi)調查，調查對象是有著(zhù)多年歷史、一直被視為國民健康保障的英國國家醫療服務(wù)體系NHS。

上世紀70年代到80年代，有近五千名血友病患者到NHS所屬醫院和診所接受治療后，感染上艾滋病和丙型肝炎，最終有至少2400人死亡。這一血液污染案規模之大，受害人之多令人震驚，被稱(chēng)為“史上最嚴重的醫療災難”。但20多年過(guò)去了，疑案的原因與真相仍然有待查明。

上世紀70年代末，英國國家醫療服務(wù)體系NHS開(kāi)始推行一種新型血友病療法，患者只需定期自行注射一瓶“凝血因子VIII”制劑，便可過(guò)上正常人的生活。

這種制劑使用方便且療效好，因此迅速在英國的血友病患者中推廣開(kāi)來(lái)，特雷洛爾學(xué)院的老師也手把手教孩子如何給自己注射凝血劑。

英國血液污染案受害者古德伊爾：凝血因子VIII的效果意想不到，你不用再害怕騎車(chē)，玩滑板，或和朋友到公園里玩。

這種新療法在給血友病患者帶來(lái)希望的同時(shí)，也存在著(zhù)巨大的風(fēng)險。因為每一批制劑都是由上千名獻血者的血漿混合在一起，慢慢沉淀，再提取而成。這種做法看起來(lái)非常高效，但如果有一名獻血者的血液中含有傳染性病毒，將會(huì )污染整批制劑。

凝血因子制劑在英國的需求量很大，但當時(shí)英國實(shí)行的是義務(wù)獻血，為避免出現供不應求的情況，NHS只能選擇從美國進(jìn)口。在美國，獻血是有償的，很多窮人、癮君子、囚犯都會(huì )通過(guò)獻血賺取生活費。這些未經(jīng)嚴格把關(guān)的血漿采集后，常被用于制作凝血因子VIII。

大規模的從美國進(jìn)口血液制品，在當時(shí)就已經(jīng)讓一些英國官員感到不安。有人指出，美國制造的凝血因子制劑或許會(huì )引發(fā)肝炎的傳播。

前倫敦皇家醫院血友病中心主任科爾文：我認為可以這樣說(shuō)，當時(shí)(衛生部官員)沒(méi)把肝炎視為一種嚴重的病。

01血友病患者感染艾滋病案例出現

就這樣，在沒(méi)有充分意識到危險性，且沒(méi)有更有效的血友病治療方案的情況下，英國衛生部依然堅持從美國進(jìn)口凝血因子制劑。直到1983年5月，英國出現第一例血友病患者感染了艾滋病，才有人意識到問(wèn)題的嚴重性。

當時(shí)，英格蘭和威爾士疾病控制中心負責人加爾布雷斯給英國衛生部寫(xiě)信，要求他們立即終止使用從美國進(jìn)口的血液制品。但是，在當年7月，英國政府否決了停止使用和進(jìn)口美國血液制品的提議。

前英國肯特醫院血友病中心主任溫特：(對衛生部來(lái)說(shuō))這樣的決定太難，在1983年那一年中，英國有十名患有血友病的人死于大腦出血，出血是血友病最常見(jiàn)的死因。

1984年4月，美國國家癌癥研究所宣布他們已經(jīng)找到了艾滋病的病因：艾滋病病毒(HIV)。幾個(gè)月后，科研人員又找到了檢測艾滋病病毒的方法，英國政府立刻命令所有醫院對血友病周期性治療患者進(jìn)行檢測。

前英國肯特醫院血友病中心主任溫特：一個(gè)月后，當我進(jìn)入辦公室時(shí)，看到31個(gè)信封放在我的桌子上，我打開(kāi)第一個(gè)，上邊寫(xiě)著(zhù)呈陽(yáng)性。打開(kāi)第二個(gè)，上邊寫(xiě)著(zhù)呈陽(yáng)性。打開(kāi)第三個(gè)，上邊寫(xiě)著(zhù)呈陽(yáng)性。我開(kāi)了九到十個(gè)信封后，終于看到一個(gè)寫(xiě)著(zhù)呈陰性。

但剩下的都是呈陽(yáng)性，給病人用的藥是為了救人，結果在我這治療的病人不但沒(méi)有得到救治，可能還會(huì )因為接受我的治療而死，看到這個(gè)結果，我真的很絕望。

英國血液污染案受害者古德伊爾：我們五個(gè)孩子一組來(lái)到校醫務(wù)室，校醫生一個(gè)一個(gè)進(jìn)來(lái)，指著(zhù)我們說(shuō)，你有，你沒(méi)有，你有，你有……他們非常冷靜地告訴我們，誰(shuí)感染上艾滋病病毒，五個(gè)男孩中有三人感染了艾滋病病毒，我就是其中之一。

到1989年，已有超過(guò)1200多名英國血友病患者被確診患有艾滋病，其中900人決定起訴政府。而英國政府為了息事寧人，表示只要簽署協(xié)議、保持沉默，就可以給他們2萬(wàn)英鎊經(jīng)濟賠償，一些人因此妥協(xié)。但在簽完協(xié)議3個(gè)月后，許多人感覺(jué)自己被政府欺騙了。

英國血液污染案受害者古德伊爾：我們覺(jué)得被騙了，在我們簽署協(xié)議三個(gè)月后，我們被告知感染了丙型肝炎。

事實(shí)上，并非只有英國進(jìn)口了受污染的血液制品，法國、日本也都受到波及。

在美國，販賣(mài)污染血液的公司向全球受害者賠款百萬(wàn)美元;在法國，前衛生部部長(cháng)被判過(guò)失殺人罪，前輸血服務(wù)中心負責人被捕入獄;在日本，三家血液公司的高管被捕入獄，前衛生部高級官員被判玩忽職守罪。

但在英國，事件發(fā)生20多年來(lái)，不但沒(méi)有人被追責，政府甚至試圖通過(guò)“摧毀文件”的方式掩蓋事故真相。

前英國衛生部部長(cháng)歐文：我們很多人都明白，這些文件不能公開(kāi)的原因之一，是因為在上世紀八十年代中期，世界各地都出現了恐慌，這些問(wèn)題可以將一些人告上法庭。

但是英國的受害人和家屬一直沒(méi)有停止尋找真相，并不斷為追究責任而努力。

2007年，英國著(zhù)名的工黨政治家、英國血友病協(xié)會(huì )主席莫里斯爵士主持成立了一個(gè)獨立調查機構，由前英格蘭和威爾士副檢察長(cháng)阿切爾爵士擔任主席。

2009年，在最終的調查報告中，主席阿切爾爵士將這一事件描述為“可怕的人類(lèi)悲劇”，呼吁英國政府給予受害人更加公平的補償。

022015年卡梅倫代表英政府致歉

但直到6年后，2015年，時(shí)任英國首相卡梅倫才代表政府向受害者致歉。

時(shí)任英國首相卡梅倫：我想代表政府為一些本不應該發(fā)生的事情道歉。

然而，除了道歉，再無(wú)任何別的交代。

03特雷莎下令徹查“血液污染”醫療案

又等了兩年，2017年7月11日，英國首相特雷莎·梅才下令徹查這場(chǎng)由NHS失職造成的醫療事故。

9月24日，這起震驚全英的“血液污染”醫療案，終于啟動(dòng)公開(kāi)調查程序。

英國血液污染案調查組主席蘭斯塔夫：這一事件的影響還在繼續，可能還會(huì )導致更多人死亡，想到這些令人心情沉重。

調查剛剛展開(kāi)，就有媒體曝光，NHS和英國衛生部涉嫌銷(xiāo)毀或篡改相關(guān)病例及材料，其中包括前衛生大臣的私人信件。而關(guān)于“受污染血液制品都是進(jìn)口產(chǎn)品”的說(shuō)法，作為近250名受害人及家屬代表，律師艾丹奧尼爾也表示：只有公開(kāi)調查能夠揭示，這到底是事實(shí)還是謊言。

根據英國血液污染機構的數據，這場(chǎng)醫療事故已造成至少4670人患丙型肝炎，1243人感染艾滋病病毒，2400人死亡。

據英國血液污染案調查組主席布萊恩·蘭斯塔夫預計，這場(chǎng)調查將會(huì )持續兩年半時(shí)間。他對受害者及家屬做出承諾，將毫不偏袒地展開(kāi)徹底調查，從血漿源頭到當事醫生，所有相關(guān)責任人都要說(shuō)出真相，并接受相應的懲罰。