20年的全民食鹽加碘政策，是有功無(wú)過(guò)，還是功過(guò)相抵？權威數據來(lái)了！

自1995年起，為了減少碘缺乏病，我國開(kāi)始推行全民食鹽加碘行動(dòng)。據報道，至2009年，我國居民使用碘鹽覆蓋率已接近98%，可以說(shuō)全國各地幾乎無(wú)法購買(mǎi)到不含碘添加劑的食鹽。2018年發(fā)表于NaturereviewEndocrinology的最新綜述顯示，我國已屬于碘充足地區。

與加碘鹽政策并行的，是我國不斷攀升的甲狀腺疾病發(fā)生率，亞臨床甲減、甲狀腺結節、甲狀腺癌等的發(fā)生率也在迅速增長(cháng)。這除了與診斷技術(shù)和水平提高相關(guān)之外，不少人也提出疑惑：甲狀腺疾病和碘營(yíng)養狀況有無(wú)關(guān)聯(lián)？每天食用碘鹽和碘過(guò)量會(huì )導致甲狀腺疾病嗎？

疑點(diǎn)眾多，需拿數據說(shuō)話(huà)。2015年6月至2017年9月，受?chē)倚l生部門(mén)委托，中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )組織了甲狀腺疾病與碘營(yíng)養全國31省自治區流行病學(xué)研究（簡(jiǎn)稱(chēng)“TIDE項目”），對全國隨機抽樣的78470例大樣本人群進(jìn)行調研，讓這些問(wèn)題有了最新、最權威的答案。

在今日杭州召開(kāi)的中華醫學(xué)會(huì )第十七次全國內分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì )議暨第十屆華夏內分泌大會(huì )上，項目負責人、中國醫科大學(xué)內分泌研究所所長(cháng)滕衛平教授匯報了TIDE項目的結果。

一全人群碘營(yíng)養狀態(tài)：

我國目前已無(wú)碘缺乏省份

目前，關(guān)于全人群碘營(yíng)養狀態(tài)，國際普遍參考的是學(xué)齡兒童尿碘濃度中位數水平：＜100ug/L為碘缺乏（DI），100~199ug/L是碘充足（AI），200~299ug/L是碘超足量（MAI），＞300ug/L是碘過(guò)量（EI）。

TIDE項目顯示，目前全國平均學(xué)齡兒童尿碘中位數為199.75ug/L，已屬于碘充足狀態(tài)（接近碘超足量）。從省份分布來(lái)看，目前碘缺乏0個(gè)省，碘充足16個(gè)省，碘超足量11個(gè)省，碘過(guò)量4個(gè)省（安徽、四川、江蘇、青海）。

同時(shí)，與碘缺乏相關(guān)的甲狀腺腫患病率，已由1999年的5.02%下降到2017年的1.17%（控制目標為5%以下），已達到歷史最低水平。“目前，我國已經(jīng)達到碘缺乏的控制目標，應該充分肯定全民加碘政策的成果。”滕衛平教授說(shuō)道。

二全民加碘20年：

顯性甲狀腺疾病未增加，1/5人群有結節

結合之前全國流行病學(xué)調查結果，滕教授展示了甲狀腺疾病的患病現狀和歷史變化。總體而言，臨床甲亢、臨床甲減、自身免疫性甲狀腺炎等顯性甲狀腺疾病患病率并未明顯增加。2017年流調顯示，我國臨床甲亢患病率為0.8%，Graves病為0.5%，TPOAb陽(yáng)性率為10.19%，TgAb陽(yáng)性率為9.7%。

但值得注意的是，甲狀腺結節的患病率的確在不斷攀升：1999年為2.73%，2011年為12.80%，而2017%最新患病率為20.43%。“我們現在常說(shuō)，每5個(gè)人里面就有1個(gè)有甲狀腺結節，此言不假。”滕教授說(shuō)道。

三碘過(guò)量會(huì )導致結節高發(fā)？

不，碘缺乏才會(huì )！

甲狀腺結節如此高發(fā)，與碘攝入量增加有關(guān)嗎？研究組將甲狀腺結節患病率與碘營(yíng)養狀態(tài)進(jìn)行了分層比較，發(fā)現：碘缺乏、充足、超足量和過(guò)量組的甲狀腺結節患病率依次下降，為22.63%，21.11%，18.41%和16.21%（p＜0.0001）。

以碘充足為參考值，碘缺乏時(shí)甲狀腺結節的患病相對危險比為1.27（1.19~1.37），而超足量和過(guò)量組分別為0.88（0.80~0.97）和0.74（0.65~0.85）。

也就是說(shuō)，碘超足量和過(guò)量是甲狀腺結節的保護因素，碘缺乏才是危險因素。因此，甲狀腺結節患病率顯著(zhù)增高，可能與B超分辨率提高和篩查機會(huì )增加有關(guān)，目前尚未發(fā)現與碘過(guò)量之間的關(guān)系。

四甲亢、甲減、抗體陽(yáng)性：

碘缺乏危害大于碘過(guò)量

碘過(guò)量與甲狀腺結節“撇清了關(guān)系”，那么其他甲狀腺疾病又與碘營(yíng)養狀況有何關(guān)聯(lián)呢？TIDE研究結果發(fā)現：

甲亢

對于臨床甲亢而言，碘缺乏和碘過(guò)量都是危險因素；就Graves病來(lái)說(shuō)，只有碘缺乏是危險因素；碘營(yíng)養狀況對亞臨床甲亢無(wú)顯著(zhù)影響。

甲減

碘缺乏是臨床甲減的危險因素，碘攝入量增加對疾病患病率無(wú)顯著(zhù)影響；但是，亞臨床甲減的患病率隨著(zhù)碘攝入量增加而升高。

圖5TIDE項目顯示碘攝入量與甲減患病率的分層圖（OR），來(lái)源自現場(chǎng)幻燈片

研究組進(jìn)一步對血清TSH中位數與尿碘濃度的關(guān)系進(jìn)行了分析發(fā)現：總人群、參考值人群、無(wú)疾病人群的血清TSH都隨著(zhù)尿碘濃度的增加而升高。而對亞臨床甲減進(jìn)一步分類(lèi)發(fā)現，只有非自身免疫性亞臨床甲減與碘過(guò)量相關(guān)，而自身免疫性疾病與尿碘濃度無(wú)關(guān)。

高碘攝入為何導致TSH水平升高？滕教授在會(huì )上表示，目前尚無(wú)十分確切的證據解釋。“我們的動(dòng)物研究顯示，高碘攝入會(huì )導致垂體D2（脫碘酶）活性受抑制，可能與TSH升高有關(guān)。”

甲狀腺抗體陽(yáng)性

與之前調查不同的是，此次TIDE項目顯示，碘缺乏是危險因素，而碘攝入量增加對抗體陽(yáng)性患病率無(wú)影響。并且，尿碘200~299ug/L是TPOAb陽(yáng)性的保護因素。

圖6TPOAb和TgAb陽(yáng)性率隨著(zhù)碘攝入量增加而降低，來(lái)源自現場(chǎng)幻燈片

“因此，我們并沒(méi)有發(fā)現碘攝入量增加與自身免疫性甲狀腺炎、臨床甲減和Graves病之間的關(guān)系。”滕衛平教授總結道，“但是與此相反，碘缺乏不僅可以引起碘缺乏病，而且與大多數甲狀腺疾病相關(guān)。碘缺乏的危險超過(guò)碘過(guò)量，因此控制甲狀腺疾病，也需要堅持全民加碘的政策。”

五碘充足和碘超足量：是時(shí)候該合并了

上文提到，目前國際上通常將碘營(yíng)養狀態(tài)分為4類(lèi)（碘缺乏、充足、超足量和過(guò)量）。之所以將碘充足和超足量劃分開(kāi)，其中重要原因是考慮到超足量組可能會(huì )發(fā)生碘性甲亢的危險，而碘過(guò)量組還可能會(huì )有自身免疫性甲狀腺疾病的風(fēng)險。

而TIDE項目顯示，成人碘充足與碘超足量組之間，大多數甲狀腺疾病患病率無(wú)顯著(zhù)差異，而橋本甲狀腺炎（AIT）、TPOAb陽(yáng)性和甲狀腺結節三者的患病率在超足量組更低。并且，其他研究者也已經(jīng)在兒童血清Tg的研究中發(fā)現這兩組的甲狀腺狀態(tài)無(wú)顯著(zhù)差異。此外，目前推薦妊娠婦女的碘充足上限是250ug/L，而成人的上限為200ug/L，二者之間存在一定矛盾。

“因此，我們提出建議，合并碘充足和碘超足量的分類(lèi)，統一為碘充足，定義為尿碘中位數100~299ug/L。”滕教授表示。“這樣做除了能進(jìn)一步簡(jiǎn)化分類(lèi)，方便臨床操作之外，還能夠有助于進(jìn)一步改善全民碘營(yíng)養狀況，特別是妊娠婦女的碘營(yíng)養。”

總結

我國目前是碘營(yíng)養充足國家，已達到控制目標。應充分肯定全民食鹽加碘政策的成果。

20年的食鹽加碘沒(méi)有增加我國顯性甲狀腺疾病的發(fā)病率，包括臨床甲亢、臨床甲減、自身免疫性甲狀腺炎。

有關(guān)甲狀腺結節患病率增高，目前尚未發(fā)現其與碘過(guò)量之間的關(guān)系，相反碘超足量和碘過(guò)量是甲狀腺結節的保護因素。

亞臨床甲減患病率顯著(zhù)增高與全民TSH水平升高有關(guān)，與甲狀腺自身免疫無(wú)關(guān)。

本研究沒(méi)有發(fā)現碘攝入增加與甲狀腺自身免疫之間的關(guān)系，進(jìn)而也沒(méi)有發(fā)現臨床甲減與碘攝入量的關(guān)系。

碘缺乏與大多數甲狀腺疾病相關(guān)。碘缺乏的危險超過(guò)碘過(guò)量，所以控制甲狀腺疾病也需堅持全民加碘政策。

本研究首次發(fā)現，成人碘充足和超足量組的患病率沒(méi)有顯著(zhù)差異，建議修改碘營(yíng)養分類(lèi)，將二組合并為碘充足組，有利于進(jìn)一步改善碘營(yíng)養，特別是妊娠婦女的碘營(yíng)養。