37歲的牛女士已經(jīng)生了2個(gè)孩子，最近5個(gè)月月經(jīng)不規律，4-5/23-37天，量少，無(wú)痛經(jīng)，3個(gè)月前口服中藥治療，口服方劑1個(gè)月，結果吃完藥，月經(jīng)干脆就不走了，陰道持續出血28天。

近25天，牛女士感覺(jué)出血量增多，感乏力、頭暈，無(wú)頭痛，朝陽(yáng)醫院門(mén)診檢查考慮“異常子宮出血、中度貧血”，因要求治療收入院。

查體時(shí)醫生發(fā)現牛女士生命體征正常，貧血貌，心肺未聞及異常。腹部平軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛。舌淡紅，苔薄白，脈沉滑細。婦科檢查：陰道出血已經(jīng)停止，少量白色分泌物，無(wú)異味。宮頸：光，無(wú)觸痛，無(wú)觸血。子宮：前位，正常大小，無(wú)壓痛，活動(dòng)可。附件區區未捫及異常。

牛女士既往體健，（2018-7-4北京朝陽(yáng)醫院）彩超提示：子宮前位，大小約56×50×45mm，回聲不均勻，內可見(jiàn)多發(fā)稍高回聲，較大者大小約0.8*0.8cm，邊界欠清晰，未見(jiàn)血流信號，子宮肌層回聲均勻，子宮輪廓規則。雙側附件區未見(jiàn)明顯腫物，盆腔未見(jiàn)積液。超聲提示：子宮內膜增厚并回聲不均勻。宮腔內稍高回聲——息肉。血常規：血紅蛋白66g/L。HPV16（+）。

入院診斷：1、異常子宮出血2、宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染3、中度貧血。患者中年女性，目前手術(shù)指征明確：1.中年女性；2.月經(jīng)不規律5個(gè)月，陰道出血28天伴乏力；3.彩超提示：子宮內膜增厚并回聲不均勻。宮腔內稍高回聲——息肉；4.HPV16（+）5.患者及家屬要求手術(shù)治療。

經(jīng)過(guò)蔗糖鐵注射液靜點(diǎn)糾正貧血治療，輔以生血寶合劑益氣養血，醫生復查牛女士的血紅蛋白，87g/L，擇期靜脈全麻下行宮腔鏡檢查。

鏡下見(jiàn)：頸管內膜光滑，宮腔內膜肥厚，粉紅色，可見(jiàn)腺體開(kāi)口，未見(jiàn)粗大血管，未見(jiàn)異形血管，部分內膜呈息肉樣增生狀,宮腔近宮底部12點(diǎn)及2點(diǎn)分別可見(jiàn)內膜息肉直徑0.7cm大小及直徑0.8cm大小，雙側輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)。考慮診斷：子宮內膜息肉、子宮內膜增生。行宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術(shù)+宮腔鏡下分段刮宮術(shù)+宮頸活檢術(shù)。手術(shù)順利，出血7ml，術(shù)畢病人清醒，安返病房，靜脈抗炎。術(shù)后病理回報：宮頸（3、6、9、12點(diǎn)）慢性宮頸炎；子宮內膜息肉；子宮內膜：子宮內膜單純性增生。

病例分析：

1、正常月經(jīng)的發(fā)生基于排卵后黃體生命期結束，雌激素和孕激素撤退，子宮內膜功能層皺縮壞死而脫落出血。

無(wú)排卵性功血好發(fā)于青春期和絕經(jīng)過(guò)渡期。生育年齡女性有時(shí)因應激等因素干擾也會(huì )發(fā)生無(wú)排卵，這種無(wú)排卵功血就是我們大家俗稱(chēng)的“月經(jīng)不調”。按照月經(jīng)不調的診斷，牛女士口服了中藥治療，癥狀無(wú)改善反而加重，出現出血不止及中度貧血，彩超提示：子宮可見(jiàn)多發(fā)稍高回聲，較大者大小約0.8*0.8cm，邊界欠清晰，未見(jiàn)血流信號，子宮內膜息肉。

此時(shí)就不適宜繼續盲目的藥物治療了，依據2014年我國功血指南診刮標準：年齡大于45歲，長(cháng)期不規則子宮出血，伴有子宮內膜癌的高危因素如高血壓、肥胖、糖尿病等，B超提示子宮內膜過(guò)度增厚、回聲不均勻且藥物治療效果不顯著(zhù)的建議行診刮術(shù)。

所以我們在給牛女士積極糾正貧血后，給她安排了宮腔鏡檢查+診刮術(shù)。

術(shù)后病理提示：子宮內膜息肉，子宮內膜單純性增生。

2、關(guān)于子宮內膜息肉：

子宮內膜息肉是一種臨床常見(jiàn)的婦科病，多項研究表明子宮內膜息肉的發(fā)生可能與子宮慢性炎癥及高雌激素水平相關(guān)。

在B超下，子宮內膜息肉常表現為宮腔內的高回聲團，但有時(shí)會(huì )與子宮粘膜下肌瘤難以鑒別，需待手術(shù)后病理。

對沒(méi)有癥狀的子宮內膜息肉，一般不需要治療；當存在月經(jīng)異常、息肉較大（＞1cm）、懷疑惡變、合并不孕時(shí)，存在手術(shù)治療指征。對進(jìn)行輔助生殖技術(shù)的患者，可在助孕過(guò)程中，安排宮腔鏡手術(shù)的時(shí)機。

宮腔鏡手術(shù)是目前推薦的治療手段。手術(shù)方式分為刮除和電切兩種方法，各有利弊。刮除對內膜損傷小但息肉復發(fā)率較高，電切息肉復發(fā)率低但對內膜損傷較大。

一般而言，多發(fā)性子宮內膜息肉適合在宮腔鏡下行刮宮術(shù)，單發(fā)的子宮內膜息肉可選擇在宮腔鏡下行電切術(shù)或者息肉摘除術(shù)，在確定病灶位置、進(jìn)而清除息肉的同時(shí)，保證子宮內膜的完整性。

對于復發(fā)性子宮內膜息肉且無(wú)生育要求患者，可在宮腔鏡手術(shù)的同時(shí)宮腔內放置曼月樂(lè )環(huán)（左炔諾孕酮宮內節育系統），可達到預防子宮內膜息肉復發(fā)的效果。

關(guān)于子宮內膜增生：

子宮內膜增生是一種非生理性的內膜腺體增生病變，是婦科常見(jiàn)腫瘤子宮內膜癌的癌前病變，2003年修訂版的WHO分類(lèi)按照嚴重程度，子宮內膜增生分為4級：增生內膜，簡(jiǎn)單增生，復雜增生，不典型增生。

子宮內膜增生的主要原因是長(cháng)期無(wú)拮抗的雌激素刺激。風(fēng)險因素包括：育齡期婦女長(cháng)期無(wú)排卵或稀發(fā)排卵，如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素的卵巢腫瘤；肥胖女性來(lái)源于脂肪細胞的雌激素過(guò)多；長(cháng)期外源性雌激素攝入，如雌激素治療缺乏孕激素拮抗；

乳腺癌術(shù)后接受長(cháng)期他莫昔芬治療等等。

肥胖、初潮過(guò)早、絕經(jīng)晚、不孕、家族癌瘤史等也是內膜增生和子宮內膜癌的高危因素。

內膜增生有哪些表現？

1、異常子宮出血：育齡女性可表現為不規則子宮出血、周期延長(cháng)或縮短、出血時(shí)間長(cháng)、出血量時(shí)多時(shí)少，有時(shí)表現為經(jīng)間出血，月經(jīng)周期規則但經(jīng)期長(cháng)或經(jīng)量過(guò)多；絕經(jīng)后女性出現陰道出血是子宮內膜癌的主要癥狀，需要引起重視，有90%以上絕經(jīng)后子宮內膜癌患者有陰道出血癥狀。

2、其他癥狀還包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。

內膜增生的確診需要內膜組織學(xué)檢查，其獲取內膜的經(jīng)典方法就是診斷性刮宮。

子宮內膜增生的治療？

藥物治療為孕激素后半周期序貫治療：月經(jīng)周期第11~16天起始，每個(gè)周期用藥需至少12~14d，連續用藥3~6個(gè)周期。近年來(lái)更推薦孕激素連續治療。

含左炔諾孕酮的宮內節育系統（LNG－IUS）：研究認為L(cháng)NG－IUS的療效更好，有報道其內膜逆轉率高達100%。植入后持續用6個(gè)月至5年。因其是在子宮局部起作用而全身副作用少，被國外推薦為治療無(wú)不典型增生的子宮內膜增生的首選方案。

藥物治療后的隨訪(fǎng)也很重要。對于內膜增生風(fēng)險依然存在的患者，如長(cháng)期無(wú)排卵或稀發(fā)排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，建議2次轉陰后改為每年活檢隨訪(fǎng)一次。對于有生育要求的患者，需要在逆轉子宮內膜后積極促排卵受孕。

其他治療還有手術(shù)治療，不作為首選。

關(guān)于HPV感染：

感染HPV后，絕大部分（95%以上）生殖道HPV感染是良性的，可以自身清除，僅有一小部分女性會(huì )變?yōu)槌掷m感染。

TCT正常，HPV為高危型感染，可以觀(guān)察，12個(gè)月復查T(mén)CT和HPV，如果其中一個(gè)異常，轉診陰道鏡檢查和可疑部位取活檢送病理。

但是，因為70%以上的宮頸癌為HPV16和18感染所致，所以如果HPV-16和（或）HPV-18陽(yáng)性，應直接行陰道鏡檢查。

HPV感染的原則是“治病不治毒”！對于沒(méi)有肉眼或病理學(xué)證實(shí)的病灶，是根本不需要治療的。換句話(huà)說(shuō)，只有當出現了肉眼可見(jiàn)病灶（如尖銳濕疣）或者病理證實(shí)有病變發(fā)生（如CIN），才需要治療。

總結如下：

牛女士的后續治療，如果她沒(méi)有生育要求，建議她首選放置曼月樂(lè )，既可以治療子宮內膜增生，逆轉增生的內膜，也可以預防子宮內膜息肉的復發(fā)。

牛女士的HPV16陽(yáng)性，但是宮頸活檢的結果為慢性宮頸炎，沒(méi)有發(fā)現宮頸病變，她也沒(méi)有什么不舒服的表現，屬于單純的高危型HPV感染。

因為HPV感染的原則是“治病不治毒”！目前國內外的共識中指出也沒(méi)有對HPV感染療效肯定的藥物。因此，想要清除HPV感染，保持健康的生活方式，使機體免疫力功能保持正常狀態(tài)，保持局部清潔衛生，防止出現其他感染。

目前已經(jīng)確認HPV的傳播方式就是性接觸，包括陰道、肛門(mén)和口腔的性交。避孕套可以降低HPV感染的風(fēng)險，雖然無(wú)法提供完全的保護，但是沒(méi)有妊娠要求，建議避孕套避孕。1年后再次復查HPV和TCT檢查。