一定義

尿酸（UA）是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，在正常生理情況下，嘌呤合成與分解處于相對平衡狀態(tài)，尿酸的生成與排泄也較恒定。

高尿酸血癥是指正常嘌呤飲食狀況下，非同日2次空腹尿酸水平增高，男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L。

引起高尿酸血癥的原因有：

①尿酸生成過(guò)多，高嘌呤飲食、飲酒、藥物、溶血、骨髓增生性疾病（白血病、多發(fā)性骨髓瘤）、橫紋肌溶解（藥物、創(chuàng )傷）等均可引起血尿酸生成增加；

②尿酸排出減少，遺傳、肥胖者、某些藥物（噻嗉類(lèi)利尿劑、胰島素、青霉素、環(huán)孢素、阿司匹林等藥）、腎功能不全，酸中毒；

③混合性因素即尿酸生成增多和排除減少同時(shí)存在。

高尿酸血癥與高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病、肥胖癥等慢病常形成共病。

痛風(fēng)：部分高尿酸血癥患者隨著(zhù)血尿酸水平的升高，過(guò)飽和狀態(tài)的尿酸鈉微小結晶析出，沉積于關(guān)節、滑膜、肌腱、腎及結締組織等組織或器官（中樞神經(jīng)系統除外），形成痛風(fēng)結石，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現關(guān)節炎、尿路結石及腎疾病等多系統損害。約5%～12%的高尿酸血癥者最終發(fā)展為痛風(fēng)。

引起痛風(fēng)發(fā)作的誘因有關(guān)節損傷、暴飲暴食、過(guò)度疲勞、受濕冷、藥物、感染、創(chuàng )傷及手術(shù)等。

痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，原發(fā)性痛風(fēng)常有家族遺傳史，是一種先天性代謝缺陷，主要是體內嘌呤的合成過(guò)多，產(chǎn)生過(guò)多的尿酸，其中部分患者的尿酸排除過(guò)少。

繼發(fā)性痛風(fēng)無(wú)家族史，多繼發(fā)于腫瘤、白血病等所致核酸大量分解及腎功能減退而造成的尿酸排泄減少；或由于藥物抑制腎小管的排泄能力而致尿酸的排出不暢，體內尿酸蓄積過(guò)多，以女性多見(jiàn)。

二臨床表現和分期

1、無(wú)癥狀期

高尿酸血癥期血尿酸水平升高，但是沒(méi)有疼痛、關(guān)節炎等臨床表現。

2、急性痛風(fēng)性關(guān)節炎

有藥物、飲酒和飲食等誘因。臨床特點(diǎn)為起病急，病情重、變化快，多以單關(guān)節非對稱(chēng)性關(guān)節炎為主常在夜間發(fā)作。關(guān)節出現紅、腫、熱、痛和功能障礙，疼痛劇烈，在6小時(shí)內可達高峰，第一跖趾關(guān)節為最常見(jiàn)發(fā)作部位。

3、間歇期

在急性期之后，可反復發(fā)作，多見(jiàn)于未治療或治療不徹底者，可表現為多關(guān)節受累，或僅有血尿酸水平增高，無(wú)明顯臨床癥狀。

4、痛風(fēng)石形成期

未治療或治療不徹底者，反復發(fā)作痛風(fēng)，可致多個(gè)關(guān)節受累，尿酸鹽在關(guān)節的軟骨、滑膜、肌腱等處沉積而形成痛風(fēng)結石。

5、痛風(fēng)性腎病

尿酸結晶形成腎結石，出現腎絞痛或血尿；在腎間質(zhì)沉積及阻塞腎集合管而形成痛風(fēng)腎，可出現蛋白尿、高血壓、腎功能不全等表現。

（1）慢性高尿酸血癥腎病早期表現為蛋白尿和鏡下血尿，夜尿增多等。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。

（2）急性高尿酸腎病短期內出現血尿酸濃度迅速增高，尿中有結晶、白細胞和血尿，最終出現少尿、無(wú)尿，急性腎功衰竭死亡。

（3）尿酸性腎結石20%～25%并發(fā)尿酸性尿路結石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。

三診斷

痛風(fēng)病人應該做那些檢查？

血常規＋CRP，ESR，血尿酸、肝腎功能、尿常規，24h尿UA、Cr、Pro定量，關(guān)節滑囊液檢査，痛風(fēng)石活檢

關(guān)節X線(xiàn)檢查；CT

泌尿系統超聲。

痛風(fēng)如何診斷？

1977年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì )的擬診標準

1）急性關(guān)節炎發(fā)作一次以上，一天內即達發(fā)作高峰。

2）急性關(guān)節炎局限于個(gè)別關(guān)節

3）整個(gè)關(guān)節呈暗紅色。

4）第一腳趾關(guān)節腫痛。

5）單側趾關(guān)節炎急性發(fā)作。

6）有痛風(fēng)石。

7）高尿酸血癥。

8）非對稱(chēng)性關(guān)節腫痛。

9）發(fā)作可自行終止。

凡具備該標準三條以上，并可排除繼發(fā)性痛風(fēng)者，即可確診。

在臨床中常以下列三項作為診斷依據：

（1）典型急性關(guān)節炎發(fā)作，可自行終止而進(jìn)入無(wú)癥狀間歇期，同時(shí)證實(shí)有高尿酸血癥。

（2）關(guān)節腔積液中或白細胞內發(fā)現有尿酸鹽結晶。

（3）痛風(fēng)結節中有尿酸結晶發(fā)現。

三治療

1、一般治療

（1）物理治療：對有炎癥的關(guān)節可行紅外線(xiàn)、透熱療法、礦泉浴、沙泥療法，推拿按摩。

（2）堿化尿液：碳酸氫鈉3g/日、枸櫞酸鈉3g/日，維持尿液pH6.5，防止發(fā)生腎結石。

急性發(fā)作首選

對乙酰氨基酚：哮喘、胃出血、肝衰竭、腎乳頭壞死、血小板減少；吲哚美辛：頭痛、焦慮、失眠、肝損害、胃潰瘍、血尿、高血壓、血小板減少；布洛芬：消化道癥狀、頭暈、哮喘、肝酶升高、白細胞減少、水腫等

糖皮質(zhì)激素

抗炎

急性發(fā)作（次選）

影響糖代謝，加重水鈉潴留、感染播散等

2、痛風(fēng)急性發(fā)作期

（1）首選秋水仙堿；

（2）對乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等NSAIDs；

（3）糖皮質(zhì)激素，用于上述藥物治療無(wú)效或不能使用時(shí)，可短程使用糖皮質(zhì)激素。

3、發(fā)作間歇期、慢性痛風(fēng)、痛風(fēng)性腎病期

急性癥狀緩解（≥2周）后方可開(kāi)始降尿酸治療；血尿酸應長(cháng)期控制在360μmol/L（6.0mg/dl）以下；對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，尿酸需控制在300μmol/L（5.0mg/dl）以下；降尿酸治療須終身維持。

（1）促進(jìn)尿酸排泄：①苯溴馬隆；②丙磺舒。已有尿酸結石形成，或尿中尿酸＞540μmol/24小時(shí)（900mg/24小時(shí)）不宜使用。

（2）抑制尿酸生成：①別嘌醇；②非布索坦。

四

用藥注意

用藥前及用藥期間應定期檢查血尿酸及24小時(shí)尿酸水平，以此作為調整藥物劑量的依據。并應定期檢查血常規及肝腎功能。

1、秋水仙堿

（1）不宜長(cháng)期應用，若長(cháng)期應用可引起骨髓抑制，血尿、少尿、腎衰竭，胃腸道反應等不良反應。若長(cháng)期應用可引起骨髓抑制，胃腸道反應是嚴重中毒的前驅癥狀，一出現時(shí)也應立即停藥。

（2）嚴重腎功能不全者、妊娠期婦女禁用；年老、體弱者、骨髓造血功能不全、嚴重心功能不全和胃腸疾病者慎用。

2、別嘌醇

（1）痛風(fēng)急性期禁用，不僅無(wú)抗炎鎮痛作用，而且會(huì )使組織中的尿酸結晶減少和血尿酸下降過(guò)快，促使關(guān)節內痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應，引起痛風(fēng)性關(guān)節炎急性發(fā)作。

（2）應用初期可發(fā)生尿酸轉移性痛風(fēng)發(fā)作，故于初始4～8周內與小劑量秋水仙堿聯(lián)合服用。

（3）滴定增量，監測血尿酸水平。老年人腎功能減退，較低劑即有效。

（4）對與腫瘤化療相關(guān)的高尿酸血癥者，別嘌醇的治療應在腫瘤化療前開(kāi)始。

（5）嗜酒、飲茶或喝咖啡均可降低別嘌醇的療效。

（6）對別嘌醇過(guò)敏者、妊娠及哺乳期婦女、嚴重肝腎功不全者、明顯血細胞低下者禁用。對有骨髓抑制者、特發(fā)性血紅蛋白沉積癥病史者慎用。

3、丙磺舒

（1）痛風(fēng)急性發(fā)作期禁用，因無(wú)鎮痛和抗炎作用。但在服藥治療期間有急性痛風(fēng)發(fā)作，可繼續服用原劑量，同時(shí)給予秋水仙堿和NSAIDs。

（2）治療初期，由于尿酸鹽由關(guān)節析出，可能會(huì )加重痛風(fēng)發(fā)作，因此，在用藥期間應攝入充足的水分（2500ml/日），并維持尿液呈微堿性，保證尿液pH在6.0～6.5，以減少尿酸結晶和痛風(fēng)結石及腎內尿酸沉積的危險。

（3）與別嘌呤聯(lián)合應用時(shí)需酌情增加別嘌醇的劑量，因丙磺舒可加速別嘌醇的排泄而別嘌醇則可延長(cháng)丙磺舒的血漿半衰期。

（4）不宜與阿司匹林和水楊酸鹽聯(lián)合服用，阿司匹林可抑制丙磺舒的尿酸排出作用，丙磺舒也可抑制阿司匹林由腎小管的排泄，使阿司匹林的毒性增加。

（5）與磺胺藥有交叉過(guò)敏反應，對磺胺藥過(guò)敏者、2歲以下兒童、妊娠及哺乳期婦女、嚴重腎功能不全者（CrCl≤30ml/min）、腎尿酸性結石者禁用。

4、苯溴馬隆

（1）痛風(fēng)急性發(fā)作者不宜服用，以防發(fā)生轉移性痛風(fēng)。

（2）在治療初期宜同時(shí)服用秋水仙堿或NSAIDs（非阿司匹林或水楊酸類(lèi)藥），以避免誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，直到高尿酸血癥被糾正至少1個(gè)月后。

（3）腎功能不全者（血肌酐＞13μmol/L）仍有效，注意大量飲水，保持尿量超過(guò)2000ml/d，堿化尿液（尿pH維持于6.5）。

（4）不宜聯(lián)合服用阿司匹林和水楊酸鹽，因其可抑制本品的排除尿酸作用。

（5）與別嘌醇合用有協(xié)同作用。

（6）服藥期間如痛風(fēng)急性發(fā)作，建議將所用藥量減半，必要時(shí)服用秋水仙堿或NSAIDs。

（7）對痛風(fēng)性關(guān)節炎急性發(fā)作期（單藥應用）、腎結石者、嚴重腎功能不全者（CrCl≤20ml/min）、妊娠及哺乳期婦女、過(guò)敏者禁用；對肝病患者慎用。

5、避免應用可致血尿酸水平升高的藥物

（1）NSAIDs、貝諾酯。

（2）利尿劑：氫氯噻嗪等可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，其他利尿劑呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。

（3）胰島素。

（4）免疫抑制劑：環(huán)孢素、巰嘌呤、麥考酚嗎乙酯、他克莫司、西羅莫司、巴利昔單抗（劑量相關(guān)效應）。

（5）抗菌藥物：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗結核藥（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）等減少尿酸排泄而引起高尿酸血癥。

（6）維生素：維生素C、維生素B1。

（7）抗腫瘤藥：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鳥(niǎo)嘌呤、巰嘌呤、羥基脲、長(cháng)春堿、長(cháng)春新堿、長(cháng)春地辛、門(mén)冬酰胺酶、培門(mén)冬酶、替尼泊苷、順鉑、卡鉑、洛鉑、奈達鉑、奧沙利鉑等均可引起高尿酸血癥，治療時(shí)宜同時(shí)給予別嘌醇并堿化尿液。

6、痛風(fēng)急性期不宜用阿司匹林鎮痛

五

患者教育

（1）痛風(fēng)治療重要的是，應告知其調整生活方式、堅持長(cháng)期治療，減少痛風(fēng)反復發(fā)作。提高患者治療的依從性。

（2）健康生活方式包括避免攝入高嘌呤食物（如動(dòng)物內臟、海鮮、肉湯、干豌豆等）；每日飲水2000～3000ml；戒煙限酒（啤酒、白酒）；加強鍛煉，控制體重；增加堿性食物（香蕉、西瓜、南瓜、黃瓜、草莓、蘋(píng)果、菠菜、蘿卜、四季豆、蓮藕、海帶）的攝取。

（3）別嘌醇服用后可出現眩暈，用藥期間不宜駕駛車(chē)船、飛機和操作機械。在用藥期間不宜過(guò)度限制蛋白質(zhì)的攝入。

（4）避免同時(shí)應用引起血尿酸升高的藥物。

（5）高尿酸血癥的高危人群包括高齡、男性、肥胖、一級親屬中有痛風(fēng)史、靜坐缺乏運動(dòng)等不良生活方式、合并代謝性疾病者；對于高危人群，應進(jìn)行篩查，及早發(fā)現。