近期，《柳葉刀》發(fā)表了王辰院士等完成的“中國成人肺部健康研究”成果，揭示了我國慢性阻塞性肺疾病的流行狀況，首次明確我國慢阻肺患者人數為9990萬(wàn)人，已成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀(guān)”的慢性疾病，構成重大疾病負擔。

歐洲呼吸學(xué)會(huì )和美國胸科學(xué)會(huì )（ERS/ATS）也在2017年發(fā)表了慢阻肺急性加重管理指南。今年，慢阻肺全球創(chuàng )議（GOLD）報告更新。如何解讀和運用國內外指南共識，以新思路、新舉措更好地讓患者受益，是臨床醫生特別關(guān)注的話(huà)題。

5月18日，“慢阻肺急性加重診治策略專(zhuān)家顧問(wèn)會(huì )”在鄭州舉辦。會(huì )議由中國醫科大學(xué)附屬第一醫院康健教授主持，華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫院張勁農教授、中國醫科大學(xué)附屬第一醫院王瑋教授、南京軍區福州總醫院賴(lài)國祥教授、沈陽(yáng)軍區總醫院高燕教授、中國醫科大學(xué)附屬第二醫院陳愉教授、北京積水潭醫院趙斌教授、河南省人民醫院張曉菊教授等出席本次會(huì )議，就“慢阻肺急性加重抗菌治療策略”進(jìn)行了熱烈討論。

普及肺功能檢查是實(shí)現慢阻肺早診早治關(guān)鍵

近期發(fā)表在《柳葉刀》雜志的“中國成人肺部健康研究”顯示，我國20歲以上成人的慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上則達13.7%，60歲以上人群患病率已超過(guò)27%。但是疾病知曉率低，肺功能檢查率低，診斷率低。僅約10%知道慢阻肺這一疾病，不足10%的受訪(fǎng)者曾接受過(guò)肺功能檢查，在所有慢阻肺患者中，不足3%知道自己有慢阻肺，近90%此前從未得到明確診斷。特別需要關(guān)注的是，60%的慢阻肺患者沒(méi)有明顯的咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，說(shuō)明普及肺功能檢查對實(shí)現慢阻肺早診早治的重要性。

2013年，我國慢阻肺總死亡人數約為91萬(wàn)，占我國全部死因的11%。國內研究表明，慢阻肺急性加重住院患者每人每次平均住院費用高達11598元人民幣。

慢阻肺急性加重已成為我國重大公共衛生問(wèn)題。中國基層醫療保健系統的發(fā)展相對滯后，慢阻肺漏診現象可能很?chē)乐兀虼耍谥袊R床醫師中進(jìn)一步強化肺功能檢查十分必要。只有通過(guò)提高肺功能檢測率繼而提高慢阻肺的診斷率，才能使更多中國慢阻肺患者有機會(huì )接受規范治療，從而改善癥狀，降低急性加重風(fēng)險。

加強病史采集準確評估慢阻肺急性加重風(fēng)險

在初始評估方面，2017年修訂的GOLD報告更新了ABCD評估工具，進(jìn)一步強調評估癥狀，尤其是急性加重風(fēng)險對指導治療的重要性，將肺功能從評價(jià)工具中獨立出來(lái)。

在中國，仍有相當多基層醫療機構不具備肺功能檢測條件，將FEV1從綜合評估中獨立出來(lái)后，就可幫助基層醫生不需要依賴(lài)肺功能值，僅基于患者癥狀和急性加重史即可正確評估病情，直接進(jìn)行初始治療。這對于指導廣大基層醫生及時(shí)、正確地開(kāi)展疾病的診療具有非常重要的現實(shí)意義。

目前中國慢阻肺患者的自我管理水平很低，記錄疾病日志者很少。而且，在臨床問(wèn)診中，中國患者更習慣于告知慢阻肺癥狀及影響，而較少主動(dòng)提供急診、住院等急性加重相關(guān)信息。鑒于急性加重史在綜合評估中舉足輕重的地位，對急性加重史問(wèn)診的重要性更加突顯。

這就要求廣大臨床醫生即使在繁忙的工作中，也要時(shí)刻保持足夠強的病史采集意識，尤其對慢阻肺患者的急性加重史必須仔細追問(wèn)和認真記錄，才能更準確地評估患者急性加重風(fēng)險，給予合適的個(gè)體化治療方案。

感染是慢阻肺急性加重的重要原因

2017年GOLD報告指出，慢阻肺發(fā)生和發(fā)展的影響因素包括遺傳、年齡與性別、肺臟生長(cháng)發(fā)育、粉塵暴露、社會(huì )經(jīng)濟狀況、哮喘和氣道高反應性、慢性支氣管炎、感染等。慢性炎癥導致慢阻肺患者肺功能持續下降。

隨著(zhù)時(shí)代的發(fā)展，病原學(xué)檢測方法已由傳統的痰培養、細菌血清學(xué)、抗菌藥療效等，逐步加入現代檢測技術(shù)，包括支氣管鏡+PSB、細菌分子流行病學(xué)、特異性免疫測定、呼吸道炎癥檢測等。土耳其和倫敦的兩項研究均顯示，PCR用于檢測慢阻肺急性加重致病菌的分離率顯著(zhù)高于痰培養結果，且可用于檢測混合感染。

目前認為，細菌感染是誘發(fā)慢阻肺急性加重的重要因素。在診斷方面，2012年一項研究顯示，膿痰預示細菌感染，痰色與細菌類(lèi)型無(wú)關(guān)。英國一項研究顯示，慢阻肺急性加重時(shí)患者的細菌分離率顯著(zhù)增加，急性加重期平均氣道細菌負荷約為穩定期的20倍。多項研究證明，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是慢阻肺急性加重最主要的致病菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、腸桿菌多見(jiàn)于重癥患者。FEV1＜50%，易于發(fā)生包括銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌感染。

病毒感染也是慢阻肺急性加重的重要原因。病毒感染可導致上呼吸道纖毛異常。有研究顯示，鼻病毒感染導致慢阻肺患者氣道菌群改變，并參與繼發(fā)的細菌感染；在病毒感染后，可出現細菌負荷增加，尤其是流感嗜血桿菌的顯著(zhù)增加。

非典型病原體也是慢阻肺急性加重不容忽視的因素。目前認為，肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個(gè)重要誘因。

氣流限制，包括氣道狹窄和纖體高分泌；

呼吸道局部天然抵抗力降低，包括Toll樣受體功能減低、呼吸道局部分泌型IgA和分泌成分水平低下；

呼吸道上皮纖毛缺失和功能下降。

慢阻肺急性加重

合理抗感染治療至關(guān)重要

2018年GOLD報告指出，慢阻肺急性加重分為：Ⅰ級，無(wú)呼吸衰竭；Ⅱ級，急性呼吸衰竭，無(wú)生命危險；Ⅲ級，急性呼吸衰竭，有生命危險。合理的抗感染治療，對治療慢阻肺急性加重至關(guān)重要。ERS/ATS指南對于慢阻肺急性加重患者建議使用抗菌藥治療，但在抗菌藥的選擇上應注意參考當地的病原流行病學(xué)及患者個(gè)體的藥敏試驗結果。

有隨機、雙盲、交叉研究比較了廣譜抗菌藥及安慰劑對慢阻肺急性加重患者的治療效果，發(fā)現應用抗菌藥可顯著(zhù)提高治療成功率。另一項多中心、平行、隨機、雙盲、安慰劑對照研究顯示，應用抗菌藥治療慢阻肺急性加重患者可有效延長(cháng)兩次急性加重發(fā)作間期。

2018年GOLD報告關(guān)于抗菌藥物治療的指征推薦為：同時(shí)出現呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰三個(gè)癥狀；包括膿性痰在內的2個(gè)必要癥狀；需要有創(chuàng )或無(wú)創(chuàng )機械通氣治療。雖然更傾向于口服抗菌藥，但給藥途徑（口服或靜脈）還是取決于患者對抗菌藥的藥代動(dòng)力學(xué)情況。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。推薦抗菌藥使用療程為5~7d。

現有臨床研究表明，在慢阻肺急性加重的抗菌治療中莫西沙星有獨特的優(yōu)勢。2004年MOSAIC研究顯示，對于慢性支氣管炎急性加重患者，莫西沙星和標準抗菌藥治療方案，在臨床成功率（治愈和改善）相當；根據皮質(zhì)類(lèi)固醇激素分層，確保皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的合并用藥情況不會(huì )影響莫西沙星和對照組的比較，在臨床治愈率、加用其他抗菌藥、細菌清除率、距下一次慢性支氣管炎急性加重的時(shí)間等，莫西沙星具有一定的優(yōu)勢。2012年MAESTRAL研究顯示，對于慢阻肺急性加重患者，莫西沙星治療結束后8周的臨床失敗率不劣于阿莫西林/克拉維酸，對于細菌培養陽(yáng)性患者，莫西沙星臨床失敗率顯著(zhù)低于阿莫西林/克拉維酸；莫西沙星治療結束時(shí)，整體細菌/流感嗜血桿菌清除率顯著(zhù)高于阿莫西林/克拉維酸。

臨床醫生要進(jìn)一步提高和更新對慢阻肺的認知和診療水平，在各級醫院普及肺功能檢查，重視穩定期治療，推廣社區綜合防治，正確看待慢阻肺急性加重病原菌，合理使用抗菌藥。