此前我們曾寫(xiě)過(guò)一篇文章，為大家詳細介紹了膽固醇的前世今生。作為心血管疾病的幕后黑手，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）一直是被討伐的目標，他汀類(lèi)藥物的出現更是將這場(chǎng)戰爭推向高潮。

在那篇文章中，我們留下了一個(gè)疑問(wèn)，LDL-C水平是否降得越低越好？歐美指南推薦的高劑量他汀治療方案，對亞洲人適用嗎？

本周，美國心臟協(xié)會(huì )會(huì )刊《循環(huán)》雜志刊登了一項來(lái)自日本的最新研究。涉及一萬(wàn)三千余名冠心病患者的臨床試驗顯示，高劑量（pitavastatin4mg/天）他汀類(lèi)藥物使用相對低劑量（pitavastatin1mg/天），能夠將心血管疾病死亡等主要事件風(fēng)險降低19%！全因死亡率、心肌梗死、冠脈重建等次要結果也均有顯著(zhù)下降！足以說(shuō)明高劑量他汀藥物能夠為亞洲冠心病患者帶來(lái)更好的健康收益。[1]

值得一提的是，這是目前為止關(guān)于他汀類(lèi)藥物使用劑量規模最大的臨床對照試驗，也是第一個(gè)在亞洲進(jìn)行的此類(lèi)試驗，對我國的臨床藥物使用有很大的參考價(jià)值。

高LDL-C的禍首地位昭然若揭[2]，通過(guò)他汀類(lèi)藥物的使用降低LDL-C是冠心病（CVD）的有效一級預防和二級預防手段。在他汀的使用劑量上，也有幾個(gè)大規模臨床試驗證實(shí)，高劑量他汀能夠更好地降低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險[3-7]。

以這些臨床試驗結果為基礎，現行的美國心臟協(xié)會(huì )指南推薦75歲以下的冠心病患者采用高劑量他汀進(jìn)行治療[8]，歐洲心臟病協(xié)會(huì )指南也認為高危患者應當將LDL-C降至70mg/dL以下[9]。

不過(guò)這項臨床建議卻并沒(méi)有在亞洲地區得到推廣。考慮到人種差異和生活方式差異，在沒(méi)有同樣大規模試驗數據的支持下，真的很難說(shuō)是否同樣的用藥方式也適合亞洲人。

日本的研究者們開(kāi)展了名為REAL-CAD（RandomizedEvaluationofAggressiveorModerateLipidLoweringTherapyWithPitavastatininCoronaryArteryDisease）的大型實(shí)驗，試圖為亞洲人群他汀使用找到一個(gè)答案。

試驗涉及了13054名穩定性冠心病患者，平均年齡68歲，平均LDL-C為93mg/dL，其中83%為男性，91%曾服用過(guò)他汀類(lèi)藥物。這些患者被平均分配到高劑量組和低劑量組，分別口服pitavastatin4mg/天和1mg/天。

為了排除曾用藥的影響，兩組患者均采用低劑量組的用藥方式度過(guò)導入期，基線(xiàn)LDL-C水平分別為87.7mg/dL和88.1mg/dL，其他病理指標也基本相當。

在進(jìn)入試驗6個(gè)月后，高劑量組患者即表現出了顯著(zhù)的健康收益，LDL-C水平下降了16%，低劑量組則保持不變。在為期3.9年（中位）的隨訪(fǎng)期中，高劑量組的LDL-C水平要比低劑量組低14.7mg/dL！

對心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性中風(fēng)等主要結果進(jìn)行分析，高劑量組風(fēng)險為4.3%，低劑量組則為5.4%，相對風(fēng)險降低了19%！在全因死亡率等次要結果上，高劑量藥物也表現出了顯著(zhù)的降低效果。

同時(shí)，兩組患者的不良事件發(fā)生率是基本一致的。

實(shí)際將患者按照年齡、性別、糖尿病史等亞群進(jìn)行進(jìn)一步分析，數據也證實(shí)高劑量他汀能夠為冠心病患者帶來(lái)更好的健康收益。

雖然結果看起來(lái)并不多么驚人，但是考慮到心血管疾病人群的基數，這一點(diǎn)點(diǎn)的百分比背后將是龐大的患者數字啊！

從另一個(gè)角度考慮，本研究中患者的超敏C反應蛋白（hsCRP）水平與其他在日本進(jìn)行的臨床試驗數據保持了一致[10,11]，都保持在非常低的水平，可以認為研究涉及患者本身代表了一類(lèi)冠心病風(fēng)險較低人群。這說(shuō)明高劑量他汀藥物對低風(fēng)險人群也能取得良好收益。

目前來(lái)說(shuō)，在整個(gè)亞洲地區，高劑量他汀藥物治療方案使用率尚且很低（0-25%）[12-14]。

大敵當前，或許我們該對LDL-C下點(diǎn)狠手了。