通過(guò)病例看心包積液的診治.

病例：

患者老年男性，亞急性病程。畏寒發(fā)熱2周，自行口服頭孢及NSAIDs可緩解，進(jìn)行性喘憋、乏力，逐漸出現夜間陣發(fā)性呼吸困難。否認長(cháng)期咳嗽、低熱、盜汗。既往5年前因直腸癌行手術(shù)治療，術(shù)后規律復查未復發(fā)。

入院查體：T36.5℃，P100次/分，R18次/分，BP（左）116/68mmHgBP（右）114/65mmHg。不能耐受10分鐘以上平臥，高枕臥位。未見(jiàn)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，可見(jiàn)頸靜脈怒張。左下肺呼吸音減低，胸骨左緣第三、四肋間、心尖區可及心包摩擦音，端坐位前傾時(shí)摩擦音明顯。心界向兩側擴大，心率100次/分，律齊，P2<A2，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及雜音，無(wú)奇脈。腹部查體無(wú)異常，雙下肢輕度水腫。

入院后完善相關(guān)檢查：血尿便常規未見(jiàn)明顯異常，BNP298.00pg/ml，hsCRP76.76mg/L，ESR70mm/h。呼吸道病毒、男性腫瘤標志物、PPD試驗、T-SPOT均陰性。甲狀腺功能正常。IgG、IgA、IgM、補體C3、C4正常。RF、ANA、抗dsDNA、ANCA、抗ENA陰性。ECG示肢導低電壓。超聲心動(dòng)圖示中等量心包積液。淺表淋巴結超聲未見(jiàn)異常。胸片示雙下肺少量滲出，雙側胸腔積液，心影增大。腹部超聲提示肝淤血。

入院后給予心包積液穿刺引流、吸氧、速尿10mgqd、布洛芬300mgtid治療，心包穿刺引流出黃色微渾濁液體350ml，外觀(guān)黃色微混，黎氏試驗陽(yáng)性，比重1.032，細胞總數32960/mm^3，有核細胞數1060/mm^3，單個(gè)核細胞78%，多個(gè)核細胞22%，間皮細胞0%。總蛋白51.6g/L，白蛋白22.9g/L，葡萄糖1.13mmol/L，LDH933IU/L，A/G：0.80（正常1.2-2.4），ADA56.6IU/L。腫瘤標志物陰性。涂片多次找細菌、真菌、找TB均陰性。未見(jiàn)腫瘤細胞。

箭頭處為開(kāi)始使用布洛芬

目前患者憋氣較前明顯緩解，生命體征平穩，體溫見(jiàn)上圖，3日后再次心包積液引流100ml，ADA降至28.3IU/L。

ADA廣泛存在于機體的組織細胞中，其中淋巴細胞及單核細胞內含量高，積液中以>45IU/L為升高。結核性積液中ADA多>45IU/L，其診斷結核性積液的敏感度較高。感染性積液ADA也升高，惡性胸腔積液ADA通常下降（<45IU/L，甚至<20IU/L）。

通過(guò)這個(gè)病例，我們來(lái)了解下心包積液的一般診治思路。正常心包臟壁層之間有10-50ml的漿膜液起潤滑作用，各種病因的心包炎都有可能造成心包漿膜液的增多，此外，充血性心力衰竭及肺動(dòng)脈高壓也可造成漏出性心包積液。

明確診斷

對于上述病例中患者憋喘、呼吸困難癥狀，我們要考慮到心包積液的可能。

心包積液的臨床表現隨心包液積聚的速度而有所不同。如果心包液積聚迅速，心包腔內壓力可在數分鐘內迅速增加甚至發(fā)生心包填塞，即特征性的Beck三聯(lián)征：低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠。而如果心包液緩慢積聚，則有可能產(chǎn)生呼吸困難、胸痛等典型癥狀，也有可能由于心包積液壓迫臨近組織而產(chǎn)生惡心、吞咽困難、聲嘶、嗝逆、咳嗽、疲乏、厭食、心悸等不典型癥狀。心包摩擦音出現概率不高，常見(jiàn)于心包炎患者，當積液量增多時(shí)，心包摩擦音也隨之消失。

評估血流動(dòng)力學(xué)

心包填塞不是一個(gè)“有或無(wú)”的現象，而是一個(gè)從心包腔壓力輕微升高到嚴重血流動(dòng)力學(xué)紊亂甚至猝死的連續過(guò)程，因此對患者血流動(dòng)力學(xué)的檢測尤其重要【2】。密切監測患者血壓心率變化，關(guān)注其是否存在體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征、腹腔積液、下肢水腫等）、心排出量減少（心動(dòng)過(guò)速、大汗淋漓、肢端冰冷、意識障礙）等癥狀，一旦出現須立即進(jìn)行心包穿刺引流。

尋找病因

在發(fā)達國家，50%為特發(fā)性心包積液，10-25%為腫瘤所致，15-30%由感染引起，醫源性因素占15-20%，鄰近組織侵及占5-15%。而在發(fā)展中國家，結核性心包積液仍占主要原因（60%以上），而近年來(lái)由惡性腫瘤或感染性因素所致心包積液在不斷升高【3】。甲狀腺功能低下、自身免疫性疾病、終末期腎病等也可造成心包積液。

治療

1、針對病因治療。

2、當心包積液伴有全身炎癥反應時(shí)，推薦予阿司匹林或NSAIDs或秋水仙堿治療（Ι,C）。

3、心包壓塞、對藥物治療無(wú)反應的有癥狀的大中量心包積液、疑似未知細菌感染或化膿性的心包積液可行心包穿刺或心包切開(kāi)術(shù)(Ι,C)【4】。

值得一提的是，2015年ESC指南推薦，對所有疑似結核性心包炎患者建議行診斷性心包穿刺術(shù)（Ⅱa，C）；對居住于非結核流行區的患者，當患者的整體評估無(wú)法構成結核性心包炎診斷時(shí)，不推薦使用經(jīng)驗性抗癆治療（Ⅲ,C）;對居住于結核流行區、滲出性心包積液的患者，當排除其他病因后，推薦使用經(jīng)驗性抗癆治療（Ι,C）。

目前國內暫無(wú)阿司匹林、NSAIDs（布洛芬）、秋水仙堿單藥及聯(lián)合應用劑量方面的文獻報道，此次考慮患者年齡偏大，各項檢查排除病毒感染、腫瘤、自身免疫性疾病后，經(jīng)驗性予布洛芬300mgtid,但患者用藥后體溫仍有上升波動(dòng)。本患者暫時(shí)未行抗癆治療。該患者接下來(lái)的進(jìn)展，今后可以再和大家分享。