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2017-07-30 來(lái)源：醫脈通內分泌科  標簽： 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚

摘要：一次嚴重的醫源性低血糖或其誘發(fā)的心血管事件可能會(huì )抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處。”(Cryer PE, et al. 2003)。

　　糖尿病管理的主要目標是基于個(gè)體化目標，維持盡可能正常的血糖水平，但降糖治療常與低血糖風(fēng)險增加相關(guān)，尤其是胰島素、磺脲類(lèi)藥物、非磺脲類(lèi)促泌劑等可能導致體內胰島素水平過(guò)度升高，而引起低血糖。謹慎調整藥物劑量可在不增加低血糖風(fēng)險的情況下達到良好的血糖控制，然而在臨床實(shí)踐中，合理的識別和預防措施可以減少低血糖反應發(fā)生，但無(wú)法完全避免。

　　因此，每位臨床醫生都必須正確認識糖尿病患者降糖治療中的低血糖反應并積極預防和治療。本文針對糖尿病患者低血糖反應的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行介紹：四大危害，發(fā)生率的比較需科學(xué)，診斷界值尚不一致，分型及需要特別關(guān)注的類(lèi)型。

　　低血糖的四大危害

　　短期癥狀：低血糖是血糖水平降低導致的一系列臨床表現，包括心悸、出汗、饑餓感、焦慮等交感神經(jīng)癥狀，嚴重者可引起神志改變、認知障礙、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)癥狀，而且可以增加住院、老年癡呆、摔交、交通事故，甚至威脅生命。致死原因主要是交感腎上腺激活及可能的低鉀血癥導致的室性心律失常，而非腦死亡，當然復雜而持續的低血糖也可能導致腦死亡。

　　長(cháng)期心血管危害：長(cháng)期較頻繁的低血糖事件還會(huì )增加心血管事件及心律失常（如心動(dòng)過(guò)緩，心房異位活動(dòng)）發(fā)生風(fēng)險。

　　對控糖的負面影響：低血糖反應及對低血糖的恐懼降低了依從性，甚至可能導致治療中斷，而且患者可能會(huì )增加食物攝入作為低血糖預防措施，進(jìn)一步使血糖控制惡化。盡量避免低血糖發(fā)生應該成為糖尿病治療的主要目標之一。

　　增加經(jīng)濟負擔：低血糖還會(huì )帶來(lái)沉重的經(jīng)濟負擔。美國近年的數據顯示，即使是非嚴重低血糖事件，每次發(fā)生后的花費也達到15.26~93.47美元，而且患者每月減少8.3–15.9小時(shí)的工作時(shí)間。

　　2型糖尿病患者低血糖反應的特點(diǎn)

　　低血糖發(fā)生率的評估需科學(xué)

　　不同的低血糖發(fā)生率在不同研究中有很大差異，因研究設計、人群及低血糖定義都不同，因此很難直接比較。

　　目前低血糖發(fā)生率的評估單位尚存在不規范之處，研究中或報告中經(jīng)常看到的是用%表示，這通常表示有發(fā)生低血糖反應的患者百分比。這導致不同研究間的比較非常困難：第一，不同研究觀(guān)察的時(shí)間窗不同，有的幾個(gè)月，有的幾年，得出的百分比差異巨大，因此應用時(shí)一定要加上時(shí)間段；第二，一名患者在這段時(shí)間可能發(fā)生的多次低血糖事件，%數通常指的是患者百分比，不能顯示出每位患者的發(fā)生次數。更規范的評估單位應該是“次/患者年”，這樣就同時(shí)規定了次數、患者數和時(shí)間窗，更規范，值得推薦。

　　2型糖尿病的低血糖發(fā)生率低于1型糖尿病，但發(fā)生率會(huì )隨著(zhù)病程進(jìn)展而升高。目前的研究顯示，嚴重低血糖發(fā)生率在1型糖尿病中為110-320次/100患者年，而在2型糖尿病中為10-70次/100患者年。

　　降糖治療是糖尿病患者低血糖風(fēng)險的主要影響因素。UKPDS研究顯示，飲食治療的患者每年低血糖發(fā)生率10%，磺脲類(lèi)藥物（格列本脲）為21%，胰島素為28%。當兩種降糖藥聯(lián)用時(shí)或聯(lián)用非降糖藥時(shí)，低血糖可能進(jìn)一步增加。

　　診斷界值尚不一致

　　美國ADA和中國指南均認為，對非糖尿病患者來(lái)說(shuō)，低血糖癥的診斷標準為血糖水平<2.8mmol/L。而對于接受藥物治療的糖尿病患者，只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇，這是目前臨床上廣泛使用的標準。糖尿病患者由于機體長(cháng)期處于高血糖狀態(tài)或者由于降糖過(guò)快，在血糖水平偏高甚至高于3.9mmol/L時(shí)即可能出現低血糖癥狀，因此對于這些患者應合理設定降糖目標，胰島素促泌劑或胰島素的給藥劑量更應循序漸進(jìn)，不易過(guò)激。

　　值得注意的是，實(shí)際上目前低血糖的診斷標準仍存爭議。而歐洲藥品評價(jià)局則將3.0mmol/L作為低血糖閾值。對于絕大多數患者來(lái)說(shuō)，癥狀性低血糖出現于3.4–3.6mmol/L，在很多臨床研究中3.1mmol/L也常被應用。近期有建議3.5mmol/L可能是合理的定義，因為此時(shí)葡萄糖的拮抗調控常被明顯激活。

　　基本分型及重點(diǎn)關(guān)注類(lèi)型

　　許多低血糖事件與血糖值并不相關(guān)，因此根據其癥狀而不是某血糖界值來(lái)分類(lèi)更合理，臨床實(shí)踐中，降糖藥物選擇及依從性也是由患者的癥狀決定的。

　　ADA及內分泌學(xué)會(huì )提出將糖尿病患者低血糖分為五大類(lèi)：證實(shí)的癥狀性低血糖，無(wú)癥狀性低血糖，可能的癥狀性低血糖，嚴重低血糖和假性低血糖，具體定義如下表。

　　另外，臨床中要格外注意下面兩種具有極大危害性的低血糖反應：

　　無(wú)意識低血糖：指患者不能意識到低血糖相關(guān)表現及癥狀，這更可能誘發(fā)嚴重低血糖事件。可能沒(méi)有發(fā)生神經(jīng)癥狀，也可能是出現神經(jīng)癥狀時(shí)，他們已經(jīng)出現意識障礙而不能感知到。證據顯示，輕度低血糖事件的遲鈍的自主神經(jīng)癥狀及激素拮抗反應可以迅速得到改善并在2周恢復，而無(wú)意識低血糖的完全恢復需要3個(gè)月。

　　夜間低血糖：在DCCT研究中，43%的所有低血糖和55%的嚴重低血糖事件發(fā)生于睡眠時(shí)。其它證據顯示，夜間低血糖的發(fā)生率在12%~56%之間。兒童糖尿病患者尤其容易發(fā)生嚴重而持續較久的夜間低血糖，有研究發(fā)現，其中75%的嚴重低血糖事件發(fā)生于夜間。由于夜間低血糖不易發(fā)現和報告，因為半數以上沒(méi)有任何癥狀，實(shí)際發(fā)生率應該更高。

　　盡管評估夜間低血糖的影響很困難，患者在事件發(fā)生時(shí)處于不清醒狀態(tài)，因此不能及時(shí)報告，也尤其危險。另外，對低血糖的生理性及癥狀性抵御反應在睡眠時(shí)被抑制，也常不能及時(shí)感知低血糖癥狀并及時(shí)糾正，因此很可能使輕中度低血糖發(fā)展為嚴重低血糖，從而導致昏迷、癲癇發(fā)作、心律失常甚至死亡。

　　后記

　　目前有一些有效的方法來(lái)降低糖尿病患者的低血糖發(fā)生率，包括教育項目、胰島素方案、胰島素類(lèi)型及新的胰島素給藥系統和血糖檢測，盡管仍不能完全消除低血糖發(fā)生，但預防低血糖發(fā)生，并及時(shí)阻止輕中度低血糖向嚴重低血糖發(fā)展，無(wú)疑具有重要意義。近日將介紹這些已被證實(shí)有效的低血糖預防措施，敬請期待！