近日，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》，各地將于9月30日前出臺具體的改革實(shí)施方案。

　　在三醫聯(lián)動(dòng)大背景下，醫保對行醫規范、降低藥品費用的作用越來(lái)越明顯，醫保支付標準更是成為控費的重要手段，因此業(yè)界高度關(guān)注國家的醫保支付改革，此次《意見(jiàn)》也沒(méi)讓人失望，將醫保的制約作用發(fā)揮得登峰造極。

　　按病種付費品種拓寬院內終端銷(xiāo)售結構面臨全面轉型

　　《意見(jiàn)》確定了支付改革的方向，今后將全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)，按項目付費占比明顯下降。

　　盡管按病種付費已推行多年，但目前全國范圍內還是以按項目收費為主，這種治療后按項目付費的方式，缺乏對醫療機構的約束性，在“以收定支、收支平衡、略有結余”總額預付大背景下，注定要逐漸走下歷史舞臺，此次《意見(jiàn)》不僅在執行時(shí)間下了最后通牒，按病種收費的范圍也進(jìn)一步拓寬：

　　“對住院醫療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費，逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫病種門(mén)診治療納入按病種付費范圍，對不宜打包付費的復雜病例和門(mén)診費用，可按項目付費”，

　　就在6月5日，最新202個(gè)病種的臨床路徑已經(jīng)公布，截至目前，衛計委共整理發(fā)布了1212個(gè)臨床路徑，公布了320個(gè)按病種收費的病種，供醫療機構選擇。

　　隨著(zhù)日間手術(shù)、門(mén)診病種等加入支付方式改革，受影響的品種大面積拓寬，預計接下來(lái)還會(huì )陸續發(fā)布新的臨床路徑，按項目付費的可用范圍將越來(lái)越窄。

　　對藥企來(lái)說(shuō)，按項目付費的下臺意味著(zhù)過(guò)去依靠營(yíng)銷(xiāo)關(guān)系進(jìn)入醫院的品種需要面臨渠道調整，尤其是價(jià)格高療效差的品種極有可能面臨淘汰，相對應的，進(jìn)入臨床路徑目錄的品種將享受政策紅利，未來(lái)企業(yè)更多的要考慮的是：如何基于療效、安全性、藥物經(jīng)濟學(xué)等指標給藥品做推廣？如何進(jìn)入指南推薦？如何入圍臨床路徑目錄？這就是院外學(xué)術(shù)推廣。

　　費用與質(zhì)量雙控制藥品或將面臨長(cháng)期的市場(chǎng)化競爭

　　《意見(jiàn)》還提出醫保監管重點(diǎn)將從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制，這意味著(zhù)藥企不僅面臨“降價(jià)”、“準入”壓力，未來(lái)“綜合實(shí)力”也將成為營(yíng)銷(xiāo)必不可少的一部分，

　　近年來(lái)，“高性?xún)r(jià)比”已經(jīng)成為藥品的免死金牌，在各地的醫保增補方案中，“高性?xún)r(jià)比”都是藥品入選的重要標準，但具體如何評判一個(gè)藥品的性?xún)r(jià)比？《意見(jiàn)》舉了一個(gè)例子。

　　在開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點(diǎn)中，“加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價(jià)結果完善醫保付費機制，促進(jìn)醫療機構提升績(jì)效、控制費用。”

　　同一個(gè)病種，不同的治療方案，不同的用藥組合，在達到相同治療效果的前提下，經(jīng)過(guò)不同醫療機構間費用的橫向對比，毫無(wú)疑問(wèn)低價(jià)組合或者低價(jià)藥品取勝，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，藥品未來(lái)或將面臨長(cháng)期的市場(chǎng)化競爭，將進(jìn)一步倒逼藥企業(yè)務(wù)調整和營(yíng)銷(xiāo)轉型。

　　加強醫保監管作用醫務(wù)人員與藥品利益被切斷

　　《意見(jiàn)》多次提出醫保的“監管”作用，要求全面推開(kāi)醫保智能監控工作，從單純管制向監督、管理、服務(wù)相結合轉變，將醫保監管延伸到醫務(wù)人員。

　　早在2014年，人社部印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫療保險醫療服務(wù)監管的意見(jiàn)》，其亮點(diǎn)之一是將以醫保醫療服務(wù)監管的重點(diǎn)從醫療機構延伸到醫務(wù)人員，但真正將醫保監管功能全面發(fā)揮的，是福建的“醫保辦”，

　　福建率先建立醫療保障管理系統黑名單，生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)包括醫療人員三大主體都明確了“禁止行為”，一旦觸犯則拉入黑名單，福建還在全省實(shí)行醫保醫師代碼統一管理，對于未納入統一代碼管理的醫師，為基本醫療保險參保人員提供醫療服務(wù)所發(fā)生的醫療費用，醫保基金不予支持，真正實(shí)現了事前、事中、事后全過(guò)程管理，包括處方在內的臨床診療行為，都受到嚴格監管和制約，

　　此次《意見(jiàn)》再次明確將醫保監管延伸到醫務(wù)人員，各地會(huì )不會(huì )復制福建模式不好說(shuō)，但醫務(wù)人員與藥品的利益關(guān)系將被嚴格監管，既往以此為突破口的藥商，調整營(yíng)銷(xiāo)模式是當下的迫切任務(wù)。

　　分級診療制度進(jìn)一步完善慢病長(cháng)處方或有突破

　　隨著(zhù)分級診療特別是家庭醫生簽約服務(wù)制度建設完善，針對慢性病的長(cháng)處方或有突破。《意見(jiàn)》明確家庭醫生簽約服務(wù)納入醫保，鼓勵定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。

　　基層家庭醫生制度最大的障礙在于患者配藥難，藥品不能有效銜接的話(huà)，家庭醫生開(kāi)具的處方相當于沒(méi)意義，在全國率先實(shí)行家庭醫生制度的上海，在2015年便出臺了《關(guān)于在全市開(kāi)展醫保慢性病長(cháng)處方工作的通知》，積極探索醫保慢性病長(cháng)處方適宜病種，今年4月，深圳羅湖、北京均已開(kāi)始試點(diǎn)長(cháng)處方。

　　對藥企來(lái)說(shuō)，一張長(cháng)處方一般能開(kāi)出1-2個(gè)月的藥品用量，直接催生了對大簡(jiǎn)包裝藥品的用藥需求，符合條件的廠(chǎng)家可提前布局大、簡(jiǎn)包裝藥品生產(chǎn)。

　　醫保基金處理更加靈活超額醫院或可得到補償

　　除此之外，在醫保基金管理上，此次《意見(jiàn)》也多處體現了“靈活處理”的方式，而不是之前普遍理解的“總額死控制”，

　　對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫療機構正常運營(yíng)。體現了制度過(guò)渡期人性化的一面，畢竟把醫院逼急了，最終心思還是會(huì )落在“藥品收入”上，這就與“醫藥分開(kāi)”的初衷背道而馳了，也因此，醫院對“藥房托管”等利潤回流的方式會(huì )更加謹慎。

　　另外，在有條件的地區，允許將點(diǎn)數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。

　　這意味著(zhù)醫療機構不再受“總額預付”限制，承擔超支貼錢(qián)的風(fēng)險，而是據各醫療機構所提供服務(wù)的總點(diǎn)數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫療機構實(shí)際點(diǎn)數付費，但這對醫療機構的運營(yíng)系統要求高，就現狀而言不太可能大規模推行，隨著(zhù)醫院收支系統逐漸優(yōu)化，該方式極有可能會(huì )是未來(lái)趨勢。