閉經(jīng)有很多中，其中有一款比較容易落在運動(dòng)員、舞者、黛玉般嬌弱的人身上，那就是功能性下丘腦性閉經(jīng)。

　　什么是功能性下丘腦性閉經(jīng)？

　　功能性下丘腦性閉經(jīng)（FHA）是指下丘腦減少或停止釋放促性腺素釋放激素（GnRH）所引起的閉經(jīng)。GnRH減少后，黃體生成素（LH）和促卵泡激素（FSH）水平下降，卵巢不能維持正常的卵泡生成和排卵功能。

　　那為啥叫“功能性”？就是因為解決病因后卵巢排卵功能可以恢復。

　　FHA經(jīng)常發(fā)生于低體重、低脂肪、精神壓力大的女性，如芭蕾舞者、花樣滑冰運動(dòng)員、賽跑運動(dòng)員以及神經(jīng)性厭食癥者。最主要的危害包括青春期延遲、月經(jīng)不調、不孕以及長(cháng)期雌激素過(guò)少帶來(lái)的其他異常。此外，FHA還可導致骨質(zhì)疏松、骨折發(fā)生幾率增大。

　　針對FHA的診斷和治療，內分泌學(xué)會(huì )協(xié)同美國生殖醫學(xué)協(xié)會(huì )、兒科內分泌學(xué)會(huì )聯(lián)合制定了一個(gè)指南，發(fā)表在《臨床內分泌學(xué)與代謝》雜志。

　　有關(guān)FHA的診斷和治療，指南都說(shuō)了啥？

　　注：

　　指南中的數字：代表推薦強度

　　1代表“強推薦”；

　　2代表“弱推薦”。

　　指南中的圈圈：代表證據質(zhì)量

　　⊕ΟΟΟ代表“極低質(zhì)量證據”；

　　⊕⊕ΟΟ代表“低質(zhì)量證據”；

　　⊕⊕⊕Ο代表“中等質(zhì)量證據”；

　　⊕⊕⊕⊕代表“高質(zhì)量證據”。

　　1、FHA的診斷

　　1）建議診斷FHA之前排除解剖異常所致閉經(jīng)。（實(shí)踐有益，但未分級）

　　2）建議FHA診斷評估標準為出現持續性的月經(jīng)間隔時(shí)間＞45天和/或≥3個(gè)月沒(méi)有月經(jīng)。

　　3）建議FHA患者進(jìn)行精神壓力篩查。

　　4）一旦臨床醫生確定FHA診斷，建議對患者進(jìn)行宣教，即病情恢復階段可能會(huì )出現各種各樣的月經(jīng)模式，月經(jīng)不規則并不需要立即進(jìn)行評估，而且月經(jīng)不規則并不妨礙受孕。（實(shí)踐有益，但未分級）

　　2、FHA的評估

　　1）懷疑FHA患者，建議對其詳細詢(xún)問(wèn)個(gè)人史，重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)飲食、鍛煉、觀(guān)念（如滿(mǎn)足感、社會(huì )認可度的需要程度）、對自己和他人的期望值、體重浮動(dòng)、睡眠模式、壓力狀態(tài)、情緒變化、月經(jīng)模式、骨折、藥物濫用，還應詳細了解家族對飲食的重視程度和生殖功能障礙情況。（實(shí)踐有益，但未分級）

　　2）懷疑FHA者，建議排除懷孕并行全身檢查，做婦科檢查（外觀(guān)檢查，必要時(shí)雙合診）以判斷器官異常所致閉經(jīng)的可能性。

　　3）對于懷疑FHA的青少年或成年女性，建議進(jìn)行下列實(shí)驗室檢查：人絨毛膜促性腺激素、全血細胞計數、電解質(zhì)、葡萄糖、碳酸氫鈉、血尿素氮、肌酐、肝功能，必要時(shí)加血沉和/或C反應蛋白水平。

　　4）為初步評估FHA患者內分泌功能時(shí)，建議完善下列檢查：血清促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素(T4)、催乳素、促黃體激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)和抗繆勒氏管激素(AMH)。

　　臨床上對于高雄激素血癥患者，應加總睪酮和硫酸脫氫表雄酮(DHEA-S)檢查；懷疑遲發(fā)型先天性腎上腺增生癥(CAH)時(shí)，應加晨8點(diǎn)17-羥孕酮檢查。

　　5）排除懷孕之后，建議對FHA患者注射黃體酮，誘導撤退性出血（長(cháng)期使用激素治療的指征）并確認陰道壁的完整性。

　　6）對于懷疑FHA的青少年或成年女性，出現以下情況時(shí)建議行腦MRI檢查：

　　嚴重或持續頭痛病史；

　　非自身誘導的持續嘔吐；

　　其他原因不能解釋的口渴或視力、尿液改變；

　　定位神經(jīng)體征；

　　臨床癥狀和/或實(shí)驗室結果提示垂體激素缺乏或過(guò)剩。

　　7）對于所有閉經(jīng)≥6個(gè)月的青少年和成年女性，建議通過(guò)雙能X線(xiàn)吸收儀(DXA)進(jìn)行基線(xiàn)骨密度(BMD)測定；對于有或懷疑有嚴重營(yíng)養不良史、其他的能量枯竭狀況、和/或骨脆度增高患者，盡早行BMD測定。

　　8）原發(fā)性閉經(jīng)時(shí)，建議檢查是否存在先天/獲得性繆勒氏管畸形，根據病情和患者意愿，可進(jìn)行下列檢查：體格檢查、黃體酮激發(fā)試驗、腹部/陰道超聲、和/或MRI。

　　9）對于FHA患者合并多囊卵巢綜合征（PCOS）患者，建議：

　　對于所有閉經(jīng)≥6個(gè)月的青少年和成年女性，建議通過(guò)雙能X線(xiàn)吸收儀(DXA)進(jìn)行基線(xiàn)骨密度(BMD)測定；對于有或懷疑有嚴重營(yíng)養不良史、其他的能量虧損狀況、和/或骨脆度增高患者，盡早行BMD測定。

　　使用外源性促性腺激素治療不孕癥時(shí)針對高敏反應進(jìn)行監測。

　　3、FHA的治療

　　1）建議醫師對FHA合并嚴重心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、體位性提血壓和/或電解質(zhì)紊亂的患者進(jìn)行入院治療評估。

　　2）對于FHA患者，建議糾正能量虧損以增強下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸功能，而這通常需要行為改變，包括增加能量攝入、和/或補充營(yíng)養、和/或減少體育活動(dòng)，這些措施通常會(huì )導致體重增加。

　　3）對于FHA患者，建議進(jìn)行精神支持，如認知行為療法（CBT）。

　　4）反對FHA患者單純?yōu)榱苏{經(jīng)或增加BMD而使用口服避孕藥。

　　5）對于使用口服避孕藥避孕的FHA患者，建議對其進(jìn)行宣教，使其認識到口服避孕藥可能會(huì )造成月經(jīng)恢復的假象、骨流失繼續，患者處于能量虧損狀態(tài)時(shí)尤甚。

　　6）對于合理的營(yíng)養、精神、和/或體育活動(dòng)減少后仍未恢復月經(jīng)的FHA患者，建議短期內使用經(jīng)皮雌二醇+周期性口服黃體酮(而不是口服避孕藥或乙炔雌二醇)。

　　7）反對FHA患者通過(guò)使用雙磷酸鹽、地諾單抗、睪酮和瘦素來(lái)提高BMD。

　　8）少數FHA病例中，在骨折延遲愈合和BMD極低的情況下，可選擇短期使用重組甲狀旁腺激素1-34(rPTH)。

　　9）對于有懷孕意向的FHA患者，經(jīng)過(guò)全面的生育功能檢查后，建議：

　　促性腺激素釋放激素(GnRH)脈沖式給藥為一線(xiàn)治療方案，無(wú)效時(shí)使用促性腺激素治療和促排卵治療。

　　謹慎使用使用促性腺激素治療。

　　患者內源性雌激素水平充足時(shí)，可嘗試使用克羅米酚檸檬酸鹽。

　　反對通過(guò)使用神經(jīng)激肽和瘦素治療不孕癥。

　　雖然只有一個(gè)小型研究支持認知行為治療有效性，但是鑒于其對機體造成傷害的可能性最小，醫師可對有生育意向的FHA患者嘗試認知行為治療，該療法有可能會(huì )在沒(méi)有醫療措施干預的情況下恢復排卵周期和生育功能。

　　10）因促排卵藥物可增加流產(chǎn)、小于胎齡兒、早產(chǎn)、極低出生體重兒需剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，建議在補充能量無(wú)效后，方可對體重指數（BMI）≥18.5的FHA患者進(jìn)行促排卵治療。