心衰管理，從正確評估開(kāi)始

　　心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血功能受損的一組復雜臨床綜合征。嚴重的心臟疾病發(fā)展到終末階段都會(huì )出現心衰，只有仔細地評估，才能更好地選擇治療方案，準確推測預后。

　　一、心衰的診斷評估

　　評估第一步：癥狀和體征

　　1.是否存在夜間陣發(fā)性呼吸困難、乏力、腹脹、水腫等癥狀；

　　2.是否存在端坐呼吸、頸靜脈擴張、肺部啰音、心界擴大、心臟雜音、下肢水腫等體征。

　　評估第二步：臨床病史

　　1.是否存在心臟病史，如冠心病、高血壓、心肌病、瓣膜病、心肌炎、先心病等；

　　2.是否存在心衰的誘因，如感染、大量輸液、劇烈運動(dòng)、處于妊娠期、甲狀腺疾病、應用心臟毒性藥物等。

　　評估第三步：心臟重構和功能異常的客觀(guān)證據

　　1.心電圖（I類(lèi)，C級）：提供新發(fā)或陳舊性心肌梗死、心室肥厚、心律失常、傳導阻滯等信息。

　　2.超聲心動(dòng)圖（I類(lèi)，C級）：可診斷心包疾病、心肌病、瓣膜病；定量心臟結構，評估心臟功能（LVEF）；估測肺動(dòng)脈壓。

　　3.胸部X線(xiàn)片（IIa類(lèi)，C級）：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫、肺部感染及肺部其他疾病的信息。

　　4.實(shí)驗室檢查：包括血漿利鈉肽、肌鈣蛋白、血生化等。BNP或NT-proBNP（I類(lèi)，A級）用于鑒別心衰導致的呼吸困難，BNP＜35ng/L，NT-proBNP＜125ng/L時(shí)不支持慢性心衰診斷。

　　5.特殊檢查：心臟核磁共振，核素心肌灌注顯像，冠脈造影，負荷超聲心動(dòng)圖等。

　　評估第四步：判斷心衰程度

　　1.NYHA心功能分級：Ⅰ級，日常活動(dòng)無(wú)心衰癥狀；Ⅱ級，日常活動(dòng)出現心衰癥狀（呼吸困難、乏力）；Ⅲ級，低于日常活動(dòng)出現心衰癥狀；Ⅳ級，在休息時(shí)出現心衰癥狀。

　　2.6分鐘步行試驗：USCarvedilol研究設定的標準：6分鐘步行距離＜150m為重度心衰；150～450m為中重度心衰；＞450m為輕度心衰。

　　評估第五步：液體潴留程度

　　1.體重是否增加。

　　2.有無(wú)肺淤血、肺水腫導致的端坐呼吸癥狀。

　　3.是否存在頸靜脈擴張、肺部啰音、下肢凹陷性水腫。

　　評估第六步：其他生理功能評價(jià)

　　1.血液動(dòng)力學(xué)檢查：適用于危重癥患者，包括左室舒張末壓（LVEDP），肺毛細血管楔壓（PCWP）。

　　2.心臟不同步性：常使用心電圖和超聲心動(dòng)圖進(jìn)行判斷。QRS間期（QRS間期＞130ms）和QRS形態(tài)（左束支傳導阻滯）是心臟再同步化治療（CRT）的重要指征。

　　二、心衰治療期間的評估

　　在心衰治療期間，需要反復評估治療效果。評估指標包括：

　　1.NYHA心功能分級：評價(jià)治療后心衰癥狀的變化。（Ⅰ類(lèi)，C級）

　　2.6分鐘步行試驗：評估運動(dòng)耐力和勞力性癥狀。（Ⅰ類(lèi)，C級）

　　3.超聲心動(dòng)圖：LVEF，心腔改變。

　　4.利鈉肽測定：輔助方法，需要聯(lián)合其他生物指標。

　　5.生活質(zhì)量評估：QOL量表、MLHFQ量表、KCCQ量表。

　　三、心衰心臟節律的評估

　　1.評估目的：①對有可疑心律失常相關(guān)癥狀的患者進(jìn)行診斷及監測；②評估心源性猝死及動(dòng)脈栓塞風(fēng)險；③檢出有可能加劇左室功能障礙的無(wú)癥狀（安靜）心律失常。

　　2.伴有房顫的心衰患者的評估：無(wú)論LVEF水平如何，尤其是首次診斷的房顫發(fā)作和陣發(fā)性房顫，要考慮如下問(wèn)題：

　　識別潛在可糾正的病因（如甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、未控制的高血壓、二尖瓣病變）和誘因（如近期手術(shù)、胸部感染或COPD、哮喘加重、急性心肌缺血、酗酒），因為這些可決定管理策略；

　　評估卒中風(fēng)險和是否需要抗凝治療（SAMe-TT2R2評分）；

　　評估心室率和是否需要控制室率；

　　評估心衰和房顫的癥狀。

　　3.心衰伴室性心律失常的評估：評估潛在加重或誘發(fā)因素，例如低鉀血癥，低鎂血癥及持續性心肌缺血。

　　四、心衰的預后評估

　　下列臨床因素提示心力衰竭患者預后差：LVEF下降、NYHA心功能分級惡化、低鈉血癥、運動(dòng)峰耗氧量減少、貧血、心電圖12導聯(lián)QRS波增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全、不能耐受常規治療以及難治性容量超負荷。

　　1.心衰生存評分（HFSS）：HFSS主要用于篩選出低危患者，安全地推遲移植，而中、高危患者則急需接受移植，以保證稀有的心臟供體合理利用，提高心衰患者的生存率。

　　2.西雅圖心衰模型（SHFM）：SHFM是為預測心衰患者的1～3年生存率而建立，使用參數包括疾病狀態(tài)，治療及實(shí)驗室檢查數據。

　　3.MUSIC風(fēng)險評分：評分范圍是0～40，以20為臨界點(diǎn)區分出高、低危兩個(gè)子集，高危人群（＞20）的心源性死亡風(fēng)險4倍于低危組。

　　4.其他：評價(jià)心衰患者心臟移植最佳時(shí)機的峰心肌氧耗量（PeakVO2）方法；客觀(guān)反映患者實(shí)際活動(dòng)能力的6min步行試驗。