腹腔鏡下全子宮切除術(shù)與畫(huà)一只碗有相同點(diǎn)嗎？用畫(huà)碗的方式可以做好一臺手術(shù)？這篇文章究竟是天方夜譚，還是會(huì )讓你腦洞大開(kāi)，讀罷便知。

　　下面這段視頻是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的手術(shù)剪輯，顯示子宮切除術(shù)中各個(gè)解剖部位與一只碗的相似之處。整臺手術(shù)出血少，不到1小時(shí)完成。筆者認為，以畫(huà)碗的方式進(jìn)行常規的腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，可以達到安全、快捷的目的。

　　一只碗包括碗沿、碗身、碗底及碗托。各部位可對應全子宮切除術(shù)中需要切斷的主要解剖結構。碗沿代表卵巢懸韌帶或宮角部分。前者為同時(shí)切除卵巢時(shí)所處理的結構，后者為保留卵巢的子宮切除，宮角主要為輸卵管峽部和卵巢固有韌帶。碗身對應子宮闊韌帶和圓韌帶。碗底包括子宮動(dòng)脈、膀胱腹膜反折以及主骶韌帶。腕托代表切開(kāi)陰道穹窿及縫合陰道殘端的過(guò)程。

　　畫(huà)一只簡(jiǎn)筆畫(huà)的碗只需寥寥數筆，與腹腔鏡下全子宮切除術(shù)卻有異曲同工之處。

　　1、碗口大小應適中，畫(huà)得太大成了盤(pán)子，太小成了杯子。

　　這一點(diǎn)如同手術(shù)中闊韌帶的處理。碗口太大，好比離斷闊韌帶時(shí)過(guò)于貼近盆壁，容易損傷輸尿管及盆壁大血管；碗口太小，貼近子宮，易傷及宮旁血管，增加術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間。初學(xué)者更容易范第二個(gè)錯誤。為了避開(kāi)盆壁的大血管，常常貼著(zhù)子宮切斷闊韌帶。此時(shí)子宮動(dòng)脈的上行支就在手術(shù)路徑上，導致術(shù)中出血多，止血困難。這就是碗口畫(huà)得太小惹的禍。

　　2、從碗沿一筆畫(huà)到碗底，無(wú)需回頭再畫(huà)。

　　同樣，手術(shù)也需要不慌不忙穩步推進(jìn)，保證每一步做到位，不走回頭路。碗沿處宮角部位有水平到卵巢的血管，也有子宮動(dòng)脈上行到宮角的血管。血管交叉，血供豐富，需電凝徹底阻斷血流后再切斷。止血不徹底，比如在處理碗身時(shí)碗沿再出血，需折返再做處理，增加手術(shù)時(shí)間。

　　處理碗底結構時(shí)需要依次打開(kāi)膀胱腹膜返折，下推膀胱，暴露并處理子宮血管。該區域的處理是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的難點(diǎn)，也是容易引起出血，發(fā)生輸尿管損傷的區域。膀胱下推到位，盡量裸化子宮血管是這一步操作的關(guān)鍵。子宮血管、主骶韌帶切斷后組織會(huì )回縮，若出血再處理比較困難，同樣需注意徹底斷流后再切斷。打開(kāi)闊韌帶后葉靠近宮骶韌帶的部位可能有助于輸尿管進(jìn)一步遠離操作區域，保護輸尿管；同時(shí)暴露該處深面的靜脈，提前處理，減少出血。

　　3、畫(huà)完一側，再畫(huà)另一側。

　　有的術(shù)者習慣采用左右兩側同時(shí)向下推進(jìn)的方式手術(shù)，比如處理完右側的卵巢懸韌帶或圓韌帶后接著(zhù)處理左側。這種方式適用于明顯粘連或者切除大子宮時(shí)。在不復雜的子宮切除術(shù)中，如果從一側宮角開(kāi)始一路下行處理到碗底的部位（離斷子宮動(dòng)脈、下推膀胱、必要時(shí)處理主骶韌帶），做完左側再做右側，可以減少左右交換的次數，降低舉宮者擺動(dòng)子宮的頻率，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，加快手術(shù)進(jìn)程。

　　最后必須說(shuō)一說(shuō)舉宮。舉宮是腹腔鏡手術(shù)中最辛苦，最重要，又往往最容易被忽視的操作。舉宮助手，按其不同性別，江湖人稱(chēng)“宮女”或“舉人”，是腹腔鏡下子宮切除手術(shù)最重要的助手之一。在一些非特殊的子宮切除術(shù)中，可以不需要一助，但舉宮助手不可或缺。不僅不能缺，還不能將就。手術(shù)中或術(shù)后并發(fā)泌尿系統的損傷，往往與舉宮不到位密切相關(guān)。舉宮操作看似很簡(jiǎn)單，舉一舉晃一晃就行了，但什么時(shí)候舉，什么時(shí)候晃，晃到哪種程度卻大有學(xué)問(wèn)，非反復訓練難以掌握其精髓。

　　今天就說(shuō)這些，純屬個(gè)人體會(huì )，希望能做到有料、有趣。

　　祝大家的腹腔鏡技術(shù)在平安和快樂(lè )中穩穩進(jìn)步！