近20年，心肌梗死的管理和治療有哪些進(jìn)展和變化呢？近日，CardiologyToday編委、亞利桑那大學(xué)健康科學(xué)中心JosephS.Alpert博士發(fā)表了見(jiàn)解。他認(rèn)為，他汀類藥物在動(dòng)脈粥樣硬化疾病和心肌梗死的防治中功不可沒(méi)。

　　1987年，洛伐他汀（Mevacor）被批準(zhǔn)用于患者的治療。隨后的10年，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明，他汀類藥物顯著降低了各種動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)病率和死亡率，心梗后患者長(zhǎng)期使用他汀可降低高達(dá)40%。在低?；颊撸ɡ?，無(wú)任何缺血性冠狀動(dòng)脈疾病臨床體征或癥狀但發(fā)生動(dòng)脈粥硬化風(fēng)險(xiǎn)較高者）中，他汀降低上述風(fēng)險(xiǎn)的幅度較低但仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，缺血性心臟病患者接受他汀治療可降低首發(fā)或再發(fā)心梗、卒中和心衰風(fēng)險(xiǎn)。他汀用于所有動(dòng)脈粥樣硬化疾病獲得了指南的I，A類推薦。

　　與20年前相比，心臟科醫(yī)生現(xiàn)在更積極地使用大劑量他汀治療急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。美國(guó)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)重癥監(jiān)護(hù)病房中，急性冠脈綜合征（ACS）患者都要接受大劑量他汀治療。

　　缺血性心臟病的治療對(duì)心?；颊哂酗@著影響。在過(guò)去40年中，死亡率和發(fā)病率顯著下降。對(duì)這一進(jìn)步發(fā)揮明顯作用的治療方式包括：患者的重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理，他汀，ACEI和ARB，抗凝和抗血小板藥物，PCI和CABG。此外，還包括患者對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素及生活方式改變的認(rèn)知改變。

　　40多年前，我還是名醫(yī)學(xué)生，因急性心肌梗死入院的患者中有1/3會(huì)在30天內(nèi)死亡?，F(xiàn)在數(shù)字降低到5%～6%，盡管現(xiàn)在的患者年齡都比較大。這真是一個(gè)顯著的進(jìn)步。他汀類藥物是動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者預(yù)后改善的重要因素之一。

　　最大的問(wèn)題是許多患者因?yàn)椴缓侠淼脑蛲Ｓ盟　Ｋ☆愃幬锏母弊饔煤苄?，通?？赡褪堋Ｕ嬲霈F(xiàn)肌炎的病例非常罕見(jiàn)，這種情況下必須停藥。單純的肌肉痙攣和疼痛并不危險(xiǎn)，一般可以通過(guò)減量或隔日服藥來(lái)解決。他汀類藥物對(duì)血糖的影響較小，而且與心血管事件降低相比獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。如果患者能充分了解治療的獲益，他們會(huì)堅(jiān)持服用他汀類藥物。他汀類藥物往往需要終生服用，但對(duì)于老老年患者獲益還存在爭(zhēng)議。

　　在是否需要定期隨訪血脂水平并根據(jù)血脂水平處方他汀類藥物、LDL目標(biāo)值及他汀處方劑量方面，ESC和ACC/AHA指南存在一些分歧。最新ACC/AHA指南推薦根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)水平給予低劑量或高劑量他汀類藥物治療。隨著PCSK9抑制劑預(yù)后試驗(yàn)結(jié)果的公布，我們將獲得更多的信息來(lái)判斷哪一種策略時(shí)正確的。我個(gè)人采取綜合策略，偶爾檢測(cè)血脂來(lái)確保患者的依從性并給予有效的他汀劑量。