近20年，心肌梗死的管理和治療有哪些進(jìn)展和變化呢？近日，CardiologyToday編委、亞利桑那大學(xué)健康科學(xué)中心JosephS.Alpert博士發(fā)表了見(jiàn)解。他認為，他汀類(lèi)藥物在動(dòng)脈粥樣硬化疾病和心肌梗死的防治中功不可沒(méi)。

　　1987年，洛伐他汀（Mevacor）被批準用于患者的治療。隨后的10年，多項臨床試驗證明，他汀類(lèi)藥物顯著(zhù)降低了各種動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)病率和死亡率，心梗后患者長(cháng)期使用他汀可降低高達40%。在低危患者（例如，無(wú)任何缺血性冠狀動(dòng)脈疾病臨床體征或癥狀但發(fā)生動(dòng)脈粥硬化風(fēng)險較高者）中，他汀降低上述風(fēng)險的幅度較低但仍有統計學(xué)意義。多項臨床試驗中，缺血性心臟病患者接受他汀治療可降低首發(fā)或再發(fā)心梗、卒中和心衰風(fēng)險。他汀用于所有動(dòng)脈粥樣硬化疾病獲得了指南的I，A類(lèi)推薦。

　　與20年前相比，心臟科醫生現在更積極地使用大劑量他汀治療急性心肌梗死和不穩定型心絞痛。美國醫院的標準重癥監護病房中，急性冠脈綜合征（ACS）患者都要接受大劑量他汀治療。

　　缺血性心臟病的治療對心梗患者有顯著(zhù)影響。在過(guò)去40年中，死亡率和發(fā)病率顯著(zhù)下降。對這一進(jìn)步發(fā)揮明顯作用的治療方式包括：患者的重癥監護病房護理，他汀，ACEI和ARB，抗凝和抗血小板藥物，PCI和CABG。此外，還包括患者對動(dòng)脈粥樣硬化危險因素及生活方式改變的認知改變。

　　40多年前，我還是名醫學(xué)生，因急性心肌梗死入院的患者中有1/3會(huì )在30天內死亡。現在數字降低到5%～6%，盡管現在的患者年齡都比較大。這真是一個(gè)顯著(zhù)的進(jìn)步。他汀類(lèi)藥物是動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者預后改善的重要因素之一。

　　最大的問(wèn)題是許多患者因為不合理的原因停用他汀。他汀類(lèi)藥物的副作用很小，通常可耐受。真正出現肌炎的病例非常罕見(jiàn)，這種情況下必須停藥。單純的肌肉痙攣和疼痛并不危險，一般可以通過(guò)減量或隔日服藥來(lái)解決。他汀類(lèi)藥物對血糖的影響較小，而且與心血管事件降低相比獲益大于風(fēng)險。如果患者能充分了解治療的獲益，他們會(huì )堅持服用他汀類(lèi)藥物。他汀類(lèi)藥物往往需要終生服用，但對于老老年患者獲益還存在爭議。

　　在是否需要定期隨訪(fǎng)血脂水平并根據血脂水平處方他汀類(lèi)藥物、LDL目標值及他汀處方劑量方面，ESC和ACC/AHA指南存在一些分歧。最新ACC/AHA指南推薦根據風(fēng)險水平給予低劑量或高劑量他汀類(lèi)藥物治療。隨著(zhù)PCSK9抑制劑預后試驗結果的公布，我們將獲得更多的信息來(lái)判斷哪一種策略時(shí)正確的。我個(gè)人采取綜合策略，偶爾檢測血脂來(lái)確保患者的依從性并給予有效的他汀劑量。