雖然國家在大力推廣家庭醫生服務(wù)，但因我國的體制、政策、人才等各種原因，從各地來(lái)看，此項服務(wù)在推行中遇到各種挑戰、障礙。不過(guò)，我們卻從中看到了機會(huì )！

　　家庭醫生難聚人氣

　　作為最早在全國提出“家庭醫生”概念并推廣“家庭醫生”式服務(wù)的城市，北京從2010年起在東、西城試點(diǎn)，2011年起在全市推廣“家庭醫生”式服務(wù)。北京青年報記者近日就這項“民生工程”進(jìn)行走訪(fǎng)發(fā)現，六年的時(shí)間過(guò)去了，家庭醫生簽約率雖然報表上達到了33%，甚至超過(guò)國家衛計委提出的2017年覆蓋率達到30%的要求，但是實(shí)際上，當下不少社區居民是在不知情的情況下“被簽約”，致使很多“健康檔案”隨著(zhù)居民的搬遷或者醫生的調離成了“死檔”，這與當初這項工作“充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務(wù)”的頂層設計多少有些“走偏”。

　　調查

　　居民“被簽約”健康檔案成“死檔”

　　按照衛計部門(mén)的制度安排，2011年全市試點(diǎn)、推廣的“家庭醫生式”服務(wù)，即以社區衛生服務(wù)團隊為核心，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務(wù)的原則下與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議，與居民建立穩定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續、綜合的健康責任制管理服務(wù)。

　　稍一琢磨不難看出，這項“頂層設計”突出了兩個(gè)重要含義：一是在居民與家庭醫生的簽約問(wèn)題上，突出了居民的“知情權”；二是在所謂“家庭醫生”的服務(wù)上，突出了“主動(dòng)”“連續”“綜合”的要求。

　　然而記者在走訪(fǎng)中發(fā)現，在居民不知情的情況下進(jìn)行強制“綁定式”簽約，已成為當下很多社區的做法。6月21日上午10點(diǎn)，北青報記者來(lái)到朝陽(yáng)區三間房地區某社區衛生服務(wù)站。治療室內有幾位患者正在輸液，走廊坐著(zhù)三位候診的老人。據該站的工作人員介紹說(shuō)，該站的兩名家庭醫生就簽約了附近上萬(wàn)戶(hù)居民，在實(shí)際操作中，居民與家庭醫生簽約其實(shí)是與就診建檔綁定的：“第一次來(lái)社區衛生服務(wù)站就診開(kāi)藥的居民，會(huì )建一個(gè)健康檔案，這個(gè)檔案里就包含家庭醫生服務(wù)，二者就這樣掛上了鉤。”也就是說(shuō)，凡是前來(lái)就診的居民，均被視為簽約家庭醫生服務(wù)的居民。

　　而對于這樣“綁定式”簽約，居民患者似乎并不知情。北青報記者詢(xún)問(wèn)當時(shí)正在該服務(wù)站候診的三位老人，他們均對簽約家庭醫生的情況表示不了解。居民不知情造成的直接后果是：家庭醫生與己無(wú)關(guān)，根本沒(méi)有接受相關(guān)服務(wù)的意識，一旦搬走了，便永久“失聯(lián)”，此前的簽約自然成為一紙空文。

　　另外，即使有些居民知道了簽約情況，甚至主動(dòng)尋求服務(wù)，但由于家庭醫生一方的服務(wù)缺失也導致“死檔”的存在。居住在朝陽(yáng)區某小區的胡先生就是這樣的情況，當得知在社區就醫就綁定了家庭醫生之后，胡先生到社區衛生服務(wù)中心詢(xún)問(wèn)自己的家庭醫生情況，才得知當年簽約的家庭醫生已經(jīng)離職，而這期間從未有家庭醫生主動(dòng)與胡先生進(jìn)行過(guò)聯(lián)系，此后胡先生也沒(méi)有新的家庭醫生進(jìn)行接管。這樣的狀況讓社區居民哭笑不得。

　　24小時(shí)電話(huà)為何成“擺設”？

　　按照最初項目設定，每個(gè)簽約的家庭，都可自愿選擇、簽約并免費擁有一支24小時(shí)待命的社區家庭醫生團隊，可以24小時(shí)隨時(shí)向家庭醫生進(jìn)行健康咨詢(xún)。

　　記者在多個(gè)社區走訪(fǎng)發(fā)現，不同社區對于24小時(shí)咨詢(xún)電話(huà)的設置區別很大：有些是社區衛生服務(wù)站的24小時(shí)電話(huà)兼家庭醫生的24小時(shí)健康咨詢(xún)電話(huà)，而有些則沒(méi)有設置24小時(shí)電話(huà)。即使那些設置了服務(wù)電話(huà)的社區，也“不能保證隨時(shí)接通”。

　　6月23日晚上9點(diǎn)，記者撥打某社區的24小時(shí)健康通醫生電話(huà)，接電話(huà)的醫生表示，自己就是該社區的值班家庭醫生，這個(gè)健康通電話(huà)是24小時(shí)提供服務(wù)的，夜間也會(huì )安排醫生值班，居民若身體不適可隨時(shí)咨詢(xún)，但是不能保證夜間電話(huà)可隨時(shí)接通。“值班醫生不可能整夜都不睡，深夜接電話(huà)有難度。”該醫生說(shuō)，居民若不是急癥，建議還是白天來(lái)電。

　　6月24日上午11點(diǎn)，記者撥打了朝陽(yáng)區豆各莊某衛生服務(wù)站的家庭醫生電話(huà)，無(wú)人接聽(tīng)。隨后撥打了該站的電話(huà)，工作人員介紹說(shuō)：“沒(méi)有24小時(shí)電話(huà)，早上8點(diǎn)到下午5點(diǎn)電話(huà)有人接聽(tīng)，中午休息一小時(shí)。”

　　相比大醫院家庭醫生收入偏少

　　在采訪(fǎng)中，記者聽(tīng)得最多的還是對于收入的抱怨，致使不少家庭醫生“動(dòng)力不足”。在西城區某街道，記者遇到了正在給居民看病的陳醫生，據他介紹，除了給社區居民看病，他還承擔一年至少四次面對面隨訪(fǎng)、為居民講解日常的保健知識、65歲以上老人的體檢、幫助需要住院的病人轉診等多項工作，這些都是“家庭醫生”式簽約服務(wù)的延伸服務(wù)。“我每年的收入都是固定的，延伸服務(wù)都是一種‘義務(wù)勞動(dòng)’。”陳醫生表示。豐臺區某社區衛生服務(wù)中心的一名工作近20年的全科主任醫師也有同感：“沒(méi)有績(jì)效激勵，免費的服務(wù)能走多遠呢？”

　　曾任北京市衛生局副局長(cháng)，目前在方莊社區衛生服務(wù)中心做家庭醫生的鄧小虹透露，社區醫生的收入目前大概月薪7000-8000元之間，而大醫院的專(zhuān)科醫生的收入則是社區醫生的2倍甚至3倍。

　　“家庭醫生”=“私人醫生”嗎？

　　走訪(fǎng)中記者發(fā)現，不少居民把“家庭醫生”等同于了提供上門(mén)就醫服務(wù)的“私人醫生”。在天泰苑社區衛生服務(wù)站長(cháng)期就診的王大媽說(shuō)：“家庭醫生請不起，我一個(gè)月就2000塊錢(qián)的退休金。”

　　在海淀某社區衛生服務(wù)中心，關(guān)于“家庭醫生”居民詢(xún)問(wèn)最多的一個(gè)問(wèn)題，就是“家庭醫生”與“上門(mén)看病”的區別。“很多居民以為，簽約‘家庭醫生’式服務(wù)后，打一個(gè)電話(huà)，醫生就可以上門(mén)看病、開(kāi)藥、輸液，但實(shí)際上，我們能夠為簽約居民做的，更多是隨訪(fǎng)、定期體檢通知及接受電話(huà)咨詢(xún)等。這個(gè)叫法帶來(lái)了一定的誤解。”社區衛生服務(wù)中心的一位負責人說(shuō)。

　　而在海淀某社區衛生服務(wù)中心，記者發(fā)現，盡管部分居民確實(shí)簽約了“家庭醫生”式服務(wù)，但不少居民并不明確服務(wù)實(shí)質(zhì)內容，以為是可以上門(mén)提供醫療服務(wù)的“私人醫生”。

　　家庭醫生等于國外那種隨叫隨到的私人醫生嗎？從國內的制度設計看，答案顯然是否定的。據記者了解，按照簽約內容，簽約居民可以享受的內容僅僅是：“家庭醫生”團隊為個(gè)人建立健康檔案并隨時(shí)評估跟蹤；發(fā)放健教材料；對慢性病患者提供主動(dòng)健康咨詢(xún)和分類(lèi)指導服務(wù)；對空巢、行動(dòng)不便并有需求的老年人提供上門(mén)健康咨詢(xún)和指導服務(wù)等。

　　從上述不難看出，社會(huì )上對于“家庭醫生”概念的誤讀也給這項工作的推進(jìn)帶來(lái)了“反作用力”。

　　“上門(mén)行醫”是否可行？

　　“如果‘家庭醫生’能夠提供上門(mén)出診服務(wù)，那么家里有行動(dòng)不便的老人或孕婦，如果有個(gè)感冒發(fā)燒，直接能在家里進(jìn)行治療就好了。”在記者的調查中發(fā)現，不少有慢性病或癱瘓在床的老人家庭，對醫生能夠上門(mén)提供打針、輸液、開(kāi)藥等服務(wù)存在著(zhù)較大的需求。

　　然而業(yè)內人士指出，不要說(shuō)目前不具備“上門(mén)行醫”這個(gè)條件，即使有這個(gè)可能，這種行醫方式也存在法律風(fēng)險。“一旦家庭醫生為患者在家中輸液，患者出現對某種藥物的不良反應，而由于患者家中沒(méi)有任何搶救設備導致患者死亡，究竟屬于醫療事故，還是非法行醫？在這樣的前提下，家庭醫生多數不敢上門(mén)提供醫療服務(wù)，在患者的需求面前顯得比較尷尬。”

　　記者查閱了“家庭醫生”式服務(wù)內容，相關(guān)規定顯示，簽約醫生可為空巢、行動(dòng)不便并有需求的老年人提供上門(mén)健康咨詢(xún)和指導服務(wù)。上門(mén)服務(wù)內容僅包括：查體、康復、護理、中醫適宜技術(shù)。而對于其中的具體服務(wù)項目，則沒(méi)有相關(guān)的細則進(jìn)行明確。由此可見(jiàn)，家庭醫生的服務(wù)內涵和外延都還有待進(jìn)一步細化和規范。

　　對話(huà)“家庭醫生服務(wù)對象數量早已超出設計規模”

　　對話(huà)人：市衛計委基層衛生處負責人

　　北青報：“家庭醫生”式服務(wù)項目在北京推行了近六年，現階段全市的情況如何？

　　基層衛生處：按照國務(wù)院醫改辦、國家衛生計生委等七部門(mén)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)的指導意見(jiàn)》，到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴大到全人群，基本實(shí)現家庭醫生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。也就是說(shuō)，作為每個(gè)家庭的“健康管家”，“家庭醫生”式簽約服務(wù)將在三年后徹底普及，成為人人都能享有的一種醫療服務(wù)模式。

　　截至去年年底，本市共有家庭醫生服務(wù)團隊3587個(gè)，簽約服務(wù)總人次達到356萬(wàn)戶(hù)、727萬(wàn)人，總覆蓋率達到33%。按照最初的設定，為了保證服務(wù)質(zhì)量，一個(gè)服務(wù)團隊一般由1名全科醫生、1名社區護士、1名防保人員3人組成，團隊與服務(wù)家庭戶(hù)數的比例為1:600。然而目前，從服務(wù)的比例上來(lái)看，平均每個(gè)服務(wù)團隊要服務(wù)上千戶(hù)，已經(jīng)超過(guò)了最初的設計規模。

　　北青報：從目前看，家庭醫生從居民知曉度和服務(wù)的質(zhì)量上都很難有保障，導致這一現象的主要原因在哪兒？

　　基層衛生處：人手缺口還是最大問(wèn)題。目前，在社區提供“家庭醫生”式服務(wù)的人員本身就是社區衛生服務(wù)中心在崗的醫護人員，而這個(gè)群體的數量始終存在一個(gè)較大的缺口，如果按照實(shí)際需求，全市應該差不多需要1萬(wàn)個(gè)左右的團隊，但目前只有3000多個(gè)。

　　北青報：目前家庭醫生薪酬問(wèn)題比較突出，本市采取什么激勵機制？

　　基層衛生處：從全市看，并無(wú)單獨項目經(jīng)費為醫護人員進(jìn)行補貼。從各區看，有些區里自行制訂了一些績(jì)效激勵制度，有的區考核簽約數量、提供服務(wù)的質(zhì)量，有的區考核簽約服務(wù)后開(kāi)展的每一項工作落實(shí)情況。但總的來(lái)說(shuō)，這個(gè)問(wèn)題確實(shí)比較突出，影響到了工作的推進(jìn)。我們也呼吁全市相關(guān)方面共同推進(jìn)這個(gè)工作。

　　“三年來(lái)主動(dòng)向我電話(huà)咨詢(xún)的只有4個(gè)簽約患者”

　　對話(huà)人：原北京市衛生局副局長(cháng)、現方莊社區衛生服務(wù)中心家庭醫生鄧小虹

　　北青報：您退休后為什么想到去做“家庭醫生”？

　　鄧小虹：我本身就是一名醫生，此前在丹麥和日本分別學(xué)習過(guò)一年，這兩個(gè)國家的家庭醫生制度非常完善，我親身體驗后也很認可這種醫療體系。方莊社區衛生服務(wù)中心是全國首家社區衛生服務(wù)中心，也是北京家庭醫生式服務(wù)的首批試點(diǎn)單位，而且就在我的家門(mén)口，因此退休后就來(lái)了。

　　北青報：官方統計數據顯示，全市家庭醫生簽約率達33%，這個(gè)簽約現狀對家庭醫生來(lái)說(shuō)，工作量如何？

　　鄧小虹：實(shí)際工作中，有效的簽約量并不高。甚至有些社區可能是把健康檔案的簽訂作為家庭醫生的簽約率，而這些簽約檔案中，有很多都是“死檔”，聯(lián)系不上，也發(fā)揮不了作用。舉個(gè)例子，退休后我到社區衛生服務(wù)中心去的時(shí)候，當時(shí)在社區衛生服務(wù)中心建立健康檔案的婦女有8000多人，工作人員統一給這8000名婦女發(fā)了通知短信，告訴大家咱們社區來(lái)了個(gè)婦產(chǎn)大夫，這周會(huì )做一個(gè)中老年婦女保健方面的講座，可以來(lái)聽(tīng)一聽(tīng)，現場(chǎng)可以和大夫簽約家庭醫生。結果，當天只來(lái)了不到40個(gè)人。可見(jiàn)很多檔案留存的聯(lián)系方式都是無(wú)效的，已經(jīng)成為“死檔”。

　　北青報：您在做家庭醫生期間簽約了多少位居民？

　　鄧小虹：前面說(shuō)了，開(kāi)講座那天來(lái)了三十多人，這三十多人都與我簽約了，我也給她們留了我的聯(lián)系方式，并告訴她們有婦科方面的問(wèn)題可以隨時(shí)向我咨詢(xún)。但三年多過(guò)去了，除了我們主動(dòng)回訪(fǎng)之外，真正給我打過(guò)電話(huà)咨詢(xún)的只有4個(gè)人。說(shuō)明居民對家庭醫生的知曉度、信任度都存在問(wèn)題。其中有一個(gè)人我印象很深刻，她在做婦科的“兩癌篩查”時(shí)候，檢查結果有異常，以為自己患了癌癥，非常恐慌，跑了很多個(gè)大醫院，都沒(méi)有得到滿(mǎn)意的解答。后來(lái)她給我打了個(gè)電話(huà)，我約她在社區醫院見(jiàn)面，并讓她帶上所有的檢查記錄。我看完檢查記錄之后跟她聊了很長(cháng)時(shí)間，告訴她檢驗報告里沒(méi)有顯示任何癌變信息，更沒(méi)有癌癥，兩年后做一個(gè)復查即可。她也終于如釋重負，她說(shuō)在大醫院排隊掛了專(zhuān)家號，結果幾分鐘就說(shuō)完，她心里總不踏實(shí)。這算是家庭醫生真正起到作用了。

　　（鄧小虹，北京市前衛生局副局長(cháng)兼新聞發(fā)言人，同時(shí)也是一名婦產(chǎn)科專(zhuān)家。2012年退休之后，鄧小虹來(lái)到家門(mén)口的方莊社區衛生服務(wù)中心當起了一名“家庭醫生”，可以說(shuō)既是“家庭醫生”工作的推動(dòng)者，也是實(shí)踐者。）

　　制度設計還要和現實(shí)細密結合

　　當年馬三立說(shuō)過(guò)一段著(zhù)名的《賣(mài)年糕》的相聲：看見(jiàn)的年糕總是很大，但每每從柜臺里取出來(lái)卻很小。最后的“包袱”是：那柜臺面是一個(gè)放大鏡做的……家庭醫生這項工作的推進(jìn)，與此頗為“神似”：說(shuō)起來(lái)是頗為“浩大”的民生工程，但是現實(shí)推進(jìn)中看到的“成果”卻不那么“浩浩湯湯”了。

　　“家庭醫生”的頂層設計的初衷顯然無(wú)可置疑，但一些設計和現實(shí)的結合恐不夠細密：比如對家庭醫生和私人醫生的種種稱(chēng)謂誤讀，與其后來(lái)花費時(shí)間解釋?zhuān)敵醯臈l文里一并明確豈不更好，以免老百姓“望文生義”之苦。又如沒(méi)有經(jīng)費和對家庭醫生缺乏激勵的問(wèn)題，如果搞一刀切式地向老百姓收費有現實(shí)基礎嗎？如果答案是否定的，相關(guān)部門(mén)互相協(xié)調的機制又在哪里……

　　從采訪(fǎng)中可以看到，當下，老百姓也好，諸多家庭醫生也好，甚至是相關(guān)部門(mén)，都對這項工作存有這樣那樣的疑慮或不滿(mǎn)。那么，那一根可以“綱舉目張”的解決問(wèn)題的制度紅線(xiàn)到底在哪里呢？看來(lái)還需要更大力度地結合現實(shí)做出安排，否則馬老“賣(mài)年糕”的笑話(huà)還會(huì )越演越大。