膽汁反流臨床十分常見(jiàn)。長(cháng)期的膽汁反流可能會(huì )增加胃食管反流甚至胃癌、結腸癌的風(fēng)險，同時(shí)也會(huì )引起各種消化不良癥狀。鑒于目前膽汁反流的危害越來(lái)越受到重視，而其相關(guān)性疾病的診治尚無(wú)全國標準，臨床上也在不斷探索新的診療方法。

　　2015年11月8日，膽汁反流相關(guān)疾病診治專(zhuān)題討論會(huì )在滬舉行。全國十多位知名專(zhuān)家共聚一堂，分享并探討了膽汁反流的危害和診治方法，為今后的臨床科研工作提供更好借鑒。

　　膽汁反流的危害和相關(guān)性疾病

　　王邦茂教授

　　天津醫科大學(xué)總醫院

　　膽汁反流的發(fā)生率非常高，調查顯示僅成人食管膽汁反流人數可達1400萬(wàn)。

　　美國一項研究對402例胃食管反流病患者進(jìn)行的監測結果顯示，單純酸反流患者僅占30%，膽汁反流與混合性反流分別為13.5%和56.4%，且酸與膽汁混合反流對食管損傷更為嚴重。

　　膽汁反流還與食管癌、胃癌及結腸癌等腫瘤相關(guān)。對巴雷特（Barrett）食管患者應用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑制胃酸并不能降低食管腺癌的發(fā)病率，膽汁反流可能在其中起重要作用。膽汁酸還可誘導尾型同源盒轉錄因子2（Cdx2）基因的表達，而后者與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)。國外研究證明脫氧膽酸促進(jìn)小鼠腸道息肉生長(cháng)，增加腸道腫瘤細胞增殖，其機制可能和腸道菌群參與膽汁酸代謝后產(chǎn)生促癌因子有關(guān)。

　　膽汁反流性胃炎的診斷及治療

　　丁士剛教授

　　北京大學(xué)第三醫院

　　膽汁反流性胃炎臨床癥狀與消化不良相似，部分患者有膽汁樣嘔吐和口苦的主訴。目前雖無(wú)診斷的金標準，但可結合癥狀、既往史、胃鏡檢查及組織學(xué)特點(diǎn)等來(lái)診斷。

　　內鏡下會(huì )發(fā)現胃竇部紅斑和糜爛，無(wú)明顯嘔吐情況下胃內見(jiàn)膽汁或有膽酸結晶斑附著(zhù)。內鏡下膽汁反流程度可分為4級。

　　組織學(xué)特點(diǎn)病變主要在胃竇和幽門(mén)前區，表現為黏膜小凹增生，典型的為絨毛樣改變或螺絲鉆樣改變，黏膜固有層平滑肌纖維增生，間質(zhì)水腫，血管充血。炎細胞浸潤不明顯，且炎癥越重越不能診斷膽汁反流胃炎。迪克遜（Dixon）評分已用于繼發(fā)性膽汁反流性胃炎診斷，最近發(fā)現其也可用于原發(fā)性膽汁反流性胃炎的輔助診斷。

　　此外，還可用胃內膽色素測定、胃液及胃黏膜組織膽汁酸濃度、超聲造影等方法測定。膽汁反流指數（BRI）＞14分時(shí)提示十二指腸胃反流，敏感性可達70%，特異性85%。

　　吳云林教授

　　上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院

　　膽汁酸不是致癌物質(zhì)，但其代謝產(chǎn)物如石膽酸可能有很強的致癌作用。全國調查結果慢性胃炎中有16.4%的患者伴膽汁反流。膽汁反流是慢性胃炎的主要病因之一，應進(jìn)行對因治療，如有結合膽酸作用的胃黏膜保護劑。

　　上海一項14家醫院的多中心觀(guān)察，納入180例難治性膽汁反流性胃炎患者。研究將患者分為四聯(lián)藥物治療組（鋁碳酸鎂+奧美拉唑+莫沙比利+胃復春）、三聯(lián)藥物治療組（奧美拉唑+莫沙比利+胃復春），共治療12周。3周后癥狀評分，12周后進(jìn)行胃鏡復查評分。結果四聯(lián)組3周總有效率為81%，12周癥狀評分總有效率93%。胃鏡復查評分總有效率為87%，與三聯(lián)藥物52%的總有效率差異有統計學(xué)意義。

　　討論精華

　　姒健敏教授

　　浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬邵逸夫醫院

　　膽汁反流與很多疾病密切相關(guān)。膽汁反流性胃炎是慢性胃炎的病因還是一個(gè)獨立的疾病，是功能性疾病還是器質(zhì)性疾病，都是值得討論的問(wèn)題。病因學(xué)確認后，病理特征和發(fā)病機制要進(jìn)一步明確。治療方面要緩解癥狀，阻斷發(fā)病機制，去除病因，促進(jìn)黏膜修復。如果僅作為慢性胃炎的病因則考慮對因治療。

　　李延青教授

　　山東大學(xué)齊魯醫院

　　胃炎在西方人群發(fā)病率較低，但在亞洲人群較為普遍。我們可以針對膽汁反流相關(guān)疾病的研究，搜集亞洲人群數據，有更多的數據便可以引起國外學(xué)者的進(jìn)一步重視。

　　羅和生教授

　　武漢大學(xué)人民醫院

　　急性胃黏膜損傷中，除酸反流以外，膽汁反流也是非常重要的現象，這種協(xié)同作用增加了應激性潰瘍的發(fā)生率和損傷程度。

　　王江濱教授

　　吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫院

　　膽汁反流引起的損傷不僅是單純的化學(xué)性刺激，往往還會(huì )繼發(fā)黏膜下炎癥反應，如伴發(fā)淋巴細胞浸潤，故也可考慮歸為自身免疫性胃炎。

　　王小眾教授

　　福建醫科大學(xué)附屬協(xié)和醫院

　　中國人的胃癌發(fā)病率高，胃炎發(fā)病率更高，這不僅和幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染相關(guān)，可能與膽汁反流也有很大關(guān)系。

　　呂賓教授

　　浙江省中醫院

　　膽汁反流所導致的胃炎病理表現為炎癥反應比較輕，增生性反應較明顯，胃小凹上皮不成熟，間質(zhì)纖維增生等，而普通胃炎多為炎癥細胞的浸潤。膽汁反流性胃炎除了胃內可見(jiàn)膽汁，且胃竇甚至胃底部有黏膜的糜爛，特別是沿著(zhù)反流途徑的糜爛，診斷意義更大。超聲多普勒研究顯示，反流影像和正向排空的影像是不一致的，根據反流的距離和頻率大致可以確認反流程度，故應歸為特殊類(lèi)型的胃炎。

　　陳東風(fēng)教授

　　第三軍醫大學(xué)大坪醫院

　　一項研究對比了接受普通胃鏡與無(wú)痛胃鏡患者膽汁反流的區別，試圖證明膽汁反流是原發(fā)還是胃鏡引起的，結果表明膽汁反流與胃鏡檢查無(wú)明顯相關(guān)。

　　膽汁反流性胃炎其病理表現與普通胃炎不同：膽汁反流性胃炎如沒(méi)有出現明顯黏膜萎縮，會(huì )有黏膜基層的纖維增生。這表明其不僅是損傷修復，還可能是免疫反應，故可以作為獨立的疾病。其臨床常見(jiàn)癥狀如口苦等，可能與膽汁反流相關(guān)。如果有膽汁反流證據，單純PPI治療效果差，抗膽汁反流可緩解，那也可以提示膽汁反流性胃炎。

　　陳其奎教授

　　中山大學(xué)孫逸仙紀念醫院

　　臨床用于治療肝病的膽酸類(lèi)制劑很多，這類(lèi)患者長(cháng)期用藥引起的胃炎和膽酸損害直接相關(guān)，此類(lèi)胃炎和膽汁反流性胃炎是否存在區別，是十分重要的問(wèn)題。

　　鄒多武教授

　　長(cháng)海醫院

　　膽汁反流性胃炎是一類(lèi)特殊類(lèi)型的胃炎。可先通過(guò)內鏡明確是否存在反流和反流的程度，隨后在內鏡下取病理活檢或胃液來(lái)進(jìn)行相關(guān)檢測如膽紅素的測定等。這對臨床很有指導意義。

　　沙衛紅教授

　　廣東省人民醫院

　　膽汁反流相關(guān)疾病很多，尤其是膽汁反流相關(guān)性胃食管反流病需要同時(shí)制酸和抗膽汁反流治療。可把膽汁反流相關(guān)性疾病作為一大類(lèi)疾病，在此基礎上進(jìn)行細分討論。而將膽汁反流性胃炎作為單獨的疾病可能會(huì )有爭議。

　　潘文勝教授

　　浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院

　　膽汁等因素造成的胃炎其病理改變可分為急性和慢性。慢性改變?yōu)橄袤w萎縮、黏膜肌層增厚等萎縮性胃炎的表現。

　　袁耀宗教授

　　《中華消化雜志》總編輯、上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院

　　膽汁反流和消化道很多疾病發(fā)生進(jìn)展密切相關(guān)。鑒于目前膽汁反流性胃炎尚無(wú)統一診斷標準，有必要提出相關(guān)的診斷標準并明確疾病的治療方案，從緩解癥狀、阻斷發(fā)病機制、針對病因、防治并發(fā)癥等方面進(jìn)行相關(guān)治療。為此《中華消化雜志》也準備在明年2月制作膽汁反流專(zhuān)題，請多位專(zhuān)家從不同方面對相關(guān)疾病進(jìn)行具體闡述，讓大家更多關(guān)注這個(gè)臨床容易忽視但又重要的問(wèn)題。

　　劉新光教授

　　北京大學(xué)第一醫院

　　對于膽汁反流的診斷，在癥狀上可能有脹痛、灼熱、噯氣、餐后飽脹等消化不良的非特異性癥狀，而胃鏡下則為慢性炎癥的表現，如顏色不均勻、充血質(zhì)脆等。胃內可見(jiàn)膽汁，黏液池變混濁或有結晶斑附著(zhù)。病理改變中很重要的是“胃小凹上皮增生”，這是膽汁反流的典型組織學(xué)表現，可能會(huì )成為臨床上簡(jiǎn)便且易于推廣的金標準。此外，目前臨床上大部分胃黏膜活檢報告中提到的慢性萎縮性胃炎并不是真正的慢性萎縮性胃炎，而是局灶性的腺體萎縮，是膽汁的反復反流引起的。這類(lèi)胃炎的治療方案與慢性萎縮性胃炎的治療方案相反，需要抗膽汁反流和制酸治療。希望更多的臨床醫生重視這個(gè)問(wèn)題。