最近我接到一封郵件，它來自一位非常焦慮的女士。她自稱是我的一位門診患者，但因為沒有署名，所以我沒有辦法確定。在郵件中，她問了一些性傳播疾病相關的問題，并十分關心這些疾病對她和新男友關系可能會造成什么樣的影響。

　　我不確定該如何回復她，甚至說是否要回復她，所以我詢問了全國不同地區(qū)數(shù)十位皮膚病學的同事及其他專科的醫(yī)生朋友。不同地區(qū)醫(yī)生的反應不盡相同，包括“我從來不回復患者的郵件”，“回復又何妨呢”，“你的正確答復總要好過一些宣傳性網(wǎng)頁的錯誤答案”，以及其他種種反應。

　　很明顯，這個問題很有爭議，未來也只會更有爭議。所以我決定看一下關于這一問題有哪些已經(jīng)發(fā)表的觀點。

　　我發(fā)現(xiàn)，早在1998年就有一組研究人員提出了這個問題，并設計了一個研究進行探討（Eysenbach and Diepgen: “Responses to unsolicited patient e-mail requests for medical advice on the World Wide Web. JAMA. 1998;280[15]:1333-5）。研究中，他們裝作患者，向隨機選定的皮膚科醫(yī)生發(fā)送了電子郵件；郵件中，“患者”描述了一種急性皮膚病問題。他們將收到的回復收集并紀錄起來，隨后向回復和未回復郵件的醫(yī)生都發(fā)送了一個調查問卷。

　　與我的非正式調查一樣，這項研究結論稱，不同醫(yī)生處理這種情況的做法“大相徑庭”：50％的醫(yī)生回復了這封“患者”郵件，其中，31%拒絕在沒有見到患者本人的情況下給出建議，但有59%的醫(yī)生給出了一種診斷，并且其中1/3甚至還提供了具體的治療建議。而對于隨后收到的調查問卷，28%的醫(yī)生回答他們一般不會回復任何患者的郵件，24%則表示他們常常會用標準的郵件模版回復患者，另有24%的醫(yī)生說他們會回復每一封郵件。作者最后總結：“醫(yī)生如何回復陌生患者的郵件需要標準化。”

　　郵件確實需要標準化。不過，相對于最早的這項研究，17年后我的非正式調查并沒發(fā)現(xiàn)這個問題有任何類似“標準化”的進展。這17年間，有一些研究小組，包括美國醫(yī)藥信息學會、Medem以及AMA都指定了標準化指南，但均未得到廣泛認可。

　　在真正的標準化出現(xiàn)之前，每一個醫(yī)療中心都應花時間制定自己的指南。如有需要，可以先瀏覽我已經(jīng)列出的案例，然后整合任何你能找到的其他案例。你完成以后，可以考慮讓律師過一遍，保證沒有忘記重要內容以及你所在的州沒有相關的特殊要求。

　　你撰寫的指南可能會非常簡單（比如你決定不回答任何患者提問），也有可能非常復雜，這取決于你的處境以及自己的原則。但是所有的指南都要解決如下問題：確定郵件往來者（即患者）的真實身份，獲取患者的知情同意，許可權限問題（如果發(fā)送郵件的患者來自你無資格執(zhí)業(yè)的州），以及保密性問題（最重要）。

　　與主流觀念不同，健康保險流通與責任法案（HIPAA）并不禁止這種交流，也不要求將信息保密。HIPAA網(wǎng)站上有這樣一段文字：“患者可通過email向醫(yī)療提供者發(fā)起交流。如果醫(yī)療提供者接到患者郵件，便可假定患者接受郵件交流這種方式（除非患者另行說明）”

　　此外，如果你（或患者）因為沒有加密和其他隱私保護而感到不適，還可考慮給執(zhí)業(yè)郵箱系統(tǒng)安裝一些加密軟件。Enli (www.enli.net)、 Sigaba (www.sigaba.com)、Tumbleweed (www.axway.com)、Zix(www.zixcorp.com)等其他供應商都有加密程序包出售。（我一貫與文中提到的所有產品或企業(yè)均無經(jīng)濟利益沖突）。

　　不過，相對于僅僅加密郵件系統(tǒng)，你還可考慮采用基于網(wǎng)絡的信息傳送?；颊呖梢赃M入到你的站點，使用你設計的電子模版發(fā)送消息。收到消息時，你（或者你指定的工作人員）會收到郵件通知，然后你可以在一個只有發(fā)送消息的患者可以訪問的頁面上進行回復。除了保證隱私和安全以外，你可用平實的語言將指南陳述出來，以免患者對你會和不會在線討論的問題產生任何誤解。

　　基于網(wǎng)絡的信息傳遞服務有獨立類型，也有整合至既存安全網(wǎng)站的類型。Medfusion (www.medfusion.net) 和RelayHealth (www.relayhealth.com) 是安全信息服務供應商中的佼佼者。

　　至于激發(fā)我做這一系列事情的那封郵件，我最終還是回復了。但是我告訴那位患者，對于這樣一個私人性的問題，我不能通過網(wǎng)絡提供具體的答案，尤其是在這些問題是匿名提出的情況下；但是我非常樂意在診室里面對面地幫她緩解顧慮。而現(xiàn)在，我正在起草我自己的指南。