上世紀50年代，研究者發(fā)現減重手術(shù)胃短路術(shù)可治療2型糖尿病。此后，有關(guān)減重手術(shù)治療糖尿病的研究不斷，其中除了對手術(shù)療效、安全性等問(wèn)題的討論外，也有人對糖尿病治療的“歸屬”問(wèn)題提出質(zhì)疑。2011年美國消化疾病周上，美國胃腸病學(xué)會(huì )（AGA）主席認為，肥胖癥和2型糖尿病屬于消化道疾病，或歸屬于代謝病內鏡治療的新范疇。他認為胃腸科醫師用內鏡手段治療肥胖癥和2型糖尿病的時(shí)代到來(lái)了。他特別強調，錯誤的專(zhuān)科醫師正在治療糖尿病，胃腸科醫師應接管糖尿病。

　　對于這樣一個(gè)有爭議的話(huà)題，新近發(fā)表的兩項研究似乎再次印證了AGA主席的觀(guān)點(diǎn)。

　　■國內外聲音

　　“這不是‘蘋(píng)果’與‘蘋(píng)果’的比較！”

　　將手術(shù)與“標準”內科療法進(jìn)行比較令人失望，我認為減重手術(shù)和內科減重療法（例如飲食、鍛煉、行為改變或其他適宜醫學(xué)干預措施）才可相比，而非與日常給藥的標準內科療法比較。如果這些患者經(jīng)標準內科療法治療成功，他們可能根本不需要手術(shù)治療。盡管手術(shù)在糖尿病治療領(lǐng)域里占有一席之地，但本研究不是一種公平的比較。

　　——美國亞利桑那州普里馬克（Primack）醫師

　　@中國醫學(xué)論壇報社消化肝病周刊

　　“有時(shí)分工太精細也未必是一件好事！”

　　——微博網(wǎng)友1

　　“胃腸科醫師行動(dòng)起來(lái)，我們的職責！”

　　——微博網(wǎng)友2

　　小編有話(huà)

　　結果“樂(lè )觀(guān)”不代表我們可以摒棄糖尿病的常規內科療法，采用減重手術(shù)也不一定意味著(zhù)要由胃腸科醫師“接管”糖尿病。對于任何研究結果，臨床醫師均應理性面對。目前尚無(wú)證據顯示，僅憑單一療法即可長(cháng)期解決糖尿病問(wèn)題，多學(xué)科協(xié)作仍是治療糖尿病的主要策略。醫生在選擇治療方案前，認真評估患者狀態(tài)至關(guān)重要。無(wú)論最終采取何種策略，治療的終極目標都是為緩解病情、避免并發(fā)癥及提高患者生活質(zhì)量。上述研究結果的現實(shí)意義在于，為臨床醫師提供了治療糖尿病的另一種思路和方向，在適當的情況下，減重手術(shù)或可真正“終結”糖尿病。

　　3月26日，《新英格蘭醫學(xué)雜志》在線(xiàn)發(fā)表了美國和意大利兩項隨機研究，結果顯示，在肥胖2型糖尿病患者中，減重手術(shù)在緩解血糖方面遠勝于傳統內科治療。其中樣本量較大的研究（STAMPEDE）結果公布于剛剛結束的第61屆美國心臟病學(xué)會(huì )年會(huì )最新臨床研究專(zhuān)場(chǎng)。

　　美國STAMPEDE研究表明，減重手術(shù)可減少或根本不再需要糖尿病藥物的使用。

　　意大利研究表明，減重手術(shù)對2型糖尿病的作用或許歸因于手術(shù)本身而非體重減輕。

　　支持派

　　誰(shuí)又能想到胰島素發(fā)現多年后，外科醫師會(huì )挑戰內科糖尿病治療領(lǐng)域？

　　澳大利亞墨爾本心臟與糖尿病研究所與英國倫敦國王學(xué)院醫院學(xué)者在同期述評中指出，兩項研究結果或對未來(lái)糖尿病治療產(chǎn)生重要影響。減重手術(shù)在誘導病情緩解和顯著(zhù)改善代謝情況方面優(yōu)于內科療法，不應再被視作是治療糖尿病的“終極手段”，或可提早考慮肥胖糖尿病患者接受減重手術(shù)。誰(shuí)又能想象得到在發(fā)現胰島素后的這些年里，外科醫師會(huì )挑戰內科醫師的糖尿病治療領(lǐng)域？

　　反對派

　　手術(shù)還不是肥胖2型糖尿病患者的“萬(wàn)能藥”。

　　雖然兩項研究結果為糖尿病外科治療帶來(lái)了希望，但仍有學(xué)者持反對或保留意見(jiàn)。他們認為，手術(shù)還不是肥胖2型糖尿病患者的“萬(wàn)能藥”。

　　這兩項研究的樣本量相對較小（分別為150例和60例）且隨訪(fǎng)時(shí)間較短，這些都是研究的重要局限性。此外，減重手術(shù)與圍手術(shù)期危險以及微量營(yíng)養物缺乏的潛在長(cháng)期健康問(wèn)題相關(guān)。

　　我們仍需要更多的大規模隨機研究，特別是那些可能更好地預測成功率及預期緩解時(shí)間和長(cháng)期并發(fā)癥的研究。

　　兩項研究主要作者也指出，采用體質(zhì)指數（BMI）作為手術(shù)的入選條件是不恰當的。我們必須將這些手術(shù)視為一種糖尿病治療手段，糖尿病患者的BMI不一定都“超標”，或者肥胖對他們來(lái)講并不是問(wèn)題。

　　指南意見(jiàn)

　　不管怎樣，大多數指南建議，僅應對BMI>35kg/m2的2型糖尿病患者實(shí)施減重手術(shù)。

　　唯一的例外是，國際糖尿病聯(lián)盟指南在2011年修改了推薦意見(jiàn)：如果糖尿病控制不佳，BMI為30~35kg/m2的患者接受減重手術(shù)是一種合理的治療選擇。

　　■專(zhuān)家點(diǎn)評

　　中國人民解放軍總醫院普通外科董光龍教授

　　外科手術(shù)作為治療肥胖2型糖尿病的有效方法之一，雖然機制尚未完全清楚，但其效果和可靠性均獲充分驗證，并已得到國內外權威機構，如國際糖尿病聯(lián)盟、美國糖尿病學(xué)會(huì )和中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )推薦。

　　然而，對非病態(tài)肥胖2型糖尿病的外科治療仍存在較多爭議。對最近發(fā)表的美、意兩項研究，在降糖方面遠勝于傳統內科治療的結果，我們亦要理性分析，特別是對非肥胖2型糖尿病患者的外科手術(shù)治療仍須慎重。

　　雖然有些研究支持外科手術(shù)治療非肥胖2型糖尿病，但所有相關(guān)研究均提示，長(cháng)期代謝結果仍有待評估，尚缺乏大樣本量和高級別循證醫學(xué)證據的支持。除BMI外，病史長(cháng)短、胰島功能、年齡等或許是更重要的術(shù)前評估指標。只有在多學(xué)科參與及嚴格把握適應證的前提下，才有可能真正進(jìn)入終結糖尿病的時(shí)代。

（實(shí)習編輯：黃俊達）