糖尿病患者的“心”挑戰

糖尿病患者合并心血管疾病的比例非常高，與非糖尿病患者相比，糖尿病心血管發(fā)病風(fēng)險可增加3-4倍，糖尿病患者合并心血管疾病中動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）占了很大部分。在高血壓患者中，高血壓合并糖異常比例可高達80%；根據中國心臟調查，冠心病合并糖尿病比例達50%。

來(lái)自四川省人民醫院的孔洪教授表示，作為心血管醫生，當遇到糖尿病患者合并ASCVD時(shí)，她有“三怕”——

首先，糖尿病合并冠心病和普通的冠心病不完全一樣，病變更嚴重，冠脈病變往往是彌漫性、多支病變。

其次，這部分患者即使做了支架，支架內的再狹窄和血栓的形成比普通的冠心病患者更常見(jiàn)，鈣化更易發(fā)生。

最后，這類(lèi)患者通常合并癥較多，因為全身動(dòng)脈粥樣硬化，常伴有腎臟的問(wèn)題，造影劑腎病比其他人群也更容易發(fā)生。另外，合并心衰、缺血性心臟病比例很高，患者一旦有心衰再做血運重建效果就更不佳。

為此，孔洪教授向內分泌科醫生“喊話(huà)”：希望在糖尿病管理的前端做好心血管疾病防控。

石勇銓教授也十分認可孔洪教授的觀(guān)點(diǎn)，認為兩者具有共病機制，也存在因果關(guān)系，CVD是糖尿病患者死亡最主要的原因，同時(shí)強調近十年來(lái)糖尿病治療也逐漸從“單純的血糖管理”向“改善心血管結局，減少死亡風(fēng)險”轉變。

應對“心”挑戰，誰(shuí)主沉浮？

糖尿病的發(fā)生和進(jìn)展經(jīng)歷了不同的階段，早期血糖控制對微血管病變意義重大，但是在大血管病變防治方面，仍需探討。

孔洪教授強調，從現有的臨床及基礎研究來(lái)看，胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）及鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白-2抑制劑（SGLT2i）可以作為糖尿病綜合管理藥物，在糖尿病早期階段進(jìn)行干預，可延緩動(dòng)脈粥樣硬化，可以降低伴有高危或極高危心血管疾病風(fēng)險因素的患者的心血管死亡風(fēng)險。

關(guān)于何時(shí)選擇GLP-1RA，孔洪教授則強調必須要評估患者合并危險因素情況，若合并高危因素，如高血壓、高血脂等，需首先啟用能夠降低ASCVD發(fā)生風(fēng)險的藥物，比如有明確心血管獲益證據的GLP-1RA及SGLT2i。

除了降糖，GLP-1RA也具有多效性。它可以控制體重，減少內臟脂肪，特別適合中國肥胖型糖尿病患者，而且GLP-1RA能夠降低低密度脂蛋白水平，起到調節血脂作用，有助減少ASCVD發(fā)生；另外，它有輕微降壓的作用，最多可達5mmHg；一些多靶點(diǎn)研究還發(fā)現GLP-1RA可以改善內皮功能、抑制平滑肌細胞遷移、增強心肌收縮力等。

石勇銓教授認為，臨床用藥需要明確證據，不是每一個(gè)GLP-1RA激動(dòng)劑都能帶來(lái)獲益，也不是每個(gè)SGLT2i都有證據。

石勇銓教授著(zhù)重提到了GLP-1RA與SGLT2i的區別，他指出兩者最大的區別在于降糖機制的不同：GLP-1RA是通過(guò)腸促胰島素效應降糖，而SGLT-2i則是通過(guò)抑制近端腎小管鈉-葡萄糖重吸收，促進(jìn)尿糖排泄而降低血糖濃度。

在大型的CVOT中，兩類(lèi)藥物中均看到降低主要心血管不良事件及全因死亡率，但SGLT2i的CVOT獲益主要通過(guò)調節滲透性利尿，降低血壓，減少血容量，減少心臟前負荷，從而減輕心衰癥狀。

GLP-1RA利拉魯肽的大型CVOT研究證明其具有心血管保護作用，這種保護作用則主要是通過(guò)改善動(dòng)脈粥樣硬化來(lái)達到的。隨著(zhù)循證證據的不斷出現，歐洲最新的指南將GLP-1RA推薦作為糖尿病合并ASCVD或極高/高心血管風(fēng)險患者治療的一線(xiàn)用藥。

推動(dòng)新理念、新藥物迎接“心”挑戰，實(shí)現突圍！

針對2型糖尿病（T2DM）患者，臨床上防治ASCVD最大的困難在哪？

洪天配教授指出，最主要困難就是患者自身對于A(yíng)SCVD的了解與認知不夠，警惕性不足。早期對于糖尿病的認知限于血糖的增高，而其導致的各種并發(fā)癥未能獲得足夠重視，因此，提高患者對并發(fā)癥風(fēng)險的認識尤為重要，要讓糖尿病患者能夠深刻的認識到糖尿病不僅僅意味高血糖，更意味高血壓、高血脂、ASCVD和其他心血管風(fēng)險。

目前大量的臨床研究顯示中晚期糖尿病患者或者病程長(cháng)達十年以上患者單純強化降糖并未有心血管獲益，而心血管事件是糖尿病患者死亡主要原因。

轉變治療理念，注重糖尿病患者的心血管事件結局，降低心血管死亡風(fēng)險至關(guān)重要。

近年來(lái)大型的CVOT證實(shí)了新型的降糖藥包括GLP-1RA及SGLT-2i如利拉魯肽、恩格列凈具有心血管保護效應。歐美指南隨著(zhù)研究的進(jìn)展做了及時(shí)更新，提出糖尿病治療方向的轉變，強調心血管的保護作用。

GLP-1RA的CVOT試驗中利拉魯肽心血管獲益證據強度大于Semaglutide及艾塞那肽周制劑，因此在指南中的證據和推薦級別均很高。

隨著(zhù)循證證據的不斷出現，CDS指南在符合中國糖尿病患者為原則基礎上，也在進(jìn)行階段性觀(guān)察和總結，對于糖尿病患者的管理也將從控制血糖達標，轉變到更全面的糖尿病全程心血管保護。

ACCORD、ADVANCE和VADT研究顯示，在年齡較大、病程較長(cháng)、合并ASCVD的T2DM患者中，將HbA1c水平控制在＜7%或更低時(shí)僅觀(guān)察到較為有限的微血管獲益，但并未能帶來(lái)大血管獲益，甚至有的研究還顯示可能增加全因死亡風(fēng)險。因此，本共識將該人群的HbA1c控制目標值進(jìn)一步由＜7.5%放寬至＜8.0%。對于此類(lèi)患者而言，更應強調優(yōu)先選擇具有心血管獲益證據的降糖藥物。