抗糖尿病藥物回顧：2型糖尿病的管理

2018-01-05 來(lái)源：醫脈通內分泌科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：2型糖尿病（DM）是一種與高血糖狀態(tài)相關(guān)的復雜慢性疾病，由胰島素分泌、作用缺陷（或兩者）導致。與糖尿病相關(guān)的慢性代謝失衡會(huì )增加患者的長(cháng)期微血管和大血管疾病風(fēng)險。

　　2型糖尿病（DM）是一種與高血糖狀態(tài)相關(guān)的復雜慢性疾病，由胰島素分泌、作用缺陷（或兩者）導致。與糖尿病相關(guān)的慢性代謝失衡會(huì )增加患者的長(cháng)期微血管和大血管疾病風(fēng)險。

　　糖尿病的診斷依靠以下血糖（PG）標準之一：（i）空腹血糖（FPG）升高（＞126mg/dL）；（ii）75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2hPG（＞200mg/dL）；（iii）有糖尿病典型臨床癥狀和高血糖體征且隨機PG（＞200mg/dL）或（iv）HbA1c水平＞6.5%。

　　此外，糖尿病前期或糖耐量受損為空腹血糖水平大于正常但未達到糖尿病臨界值（110–126mg/dL）的一種狀態(tài)。2型糖尿病（T2DM）可與其他疾病共同發(fā)生，如伴囊性纖維化的胰腺疾病。T2DM也可能是醫源性引起，如住院患者應用糖皮質(zhì)激素或HIV陽(yáng)性個(gè)體應用高活性抗逆轉錄病毒藥物（蛋白酶抑制劑和核苷逆轉錄酶抑制劑）等。噻嗪類(lèi)利尿藥、非典型抗精神病藥物和他汀類(lèi)藥物也可引起化學(xué)性糖尿病或糖耐量受損（IGT）。

　　T2DM常見(jiàn)于成年人而1型糖尿病（T1DM）多見(jiàn)于兒童，但兩種疾病以上兩個(gè)年齡段均可發(fā)病。T2DM患者有時(shí)也可出現糖尿病酮癥酸中毒（DKA）病態(tài)并發(fā)癥。T1DM患兒多有多尿、煩渴表現且約1/3的患者會(huì )出現DKA，DKA也可為首發(fā)表現。成年新發(fā)T1DM的表現多樣，可能不會(huì )出現兒童中的典型癥狀。疾病的準確診斷可受疾病進(jìn)展的影響，T2DM患者護理時(shí)應注意異質(zhì)性表現。

　　2型糖尿病的臨床診斷

　　T2DM的早期診斷可以通過(guò)PG水平測定完成。FPG是篩查糖尿病的最常見(jiàn)的試驗：非同日重復測定≥126mg/dL或7.0mmol/L可診斷。該測定方法需要至少空腹8h。另一項標準為表現糖尿病癥狀（多尿、煩渴和/或原因不明的體重下降）且2hPG≥200mg/dL或11.1mmol/L。盡管2hOGTT敏感度優(yōu)于FPG，但臨床不常用，與檢查便捷、成本較高有關(guān)。此外本試驗對于確診患者的隨訪(fǎng)實(shí)用性較差。

　　以前，糖化血紅蛋白（HbA1c）的測定主要用于血糖的優(yōu)化管理及糖尿病并發(fā)癥的預測。HbA1c是高血糖的慢性標志物，反映患者近3–4月的血糖水平。2009年，國際專(zhuān)家委員會(huì )推薦其用于T2DM診斷但不包括T1DM和妊娠糖尿病。HbA1c以百分比表示，正常應低于5.7%。相較于其他試驗，HbA1c試驗的主要優(yōu)點(diǎn)為方便、不需患者空腹且一天任何時(shí)間均可測定。缺點(diǎn)為成本高，某些場(chǎng)合不方便測定。此外，HbA1c還受貧血、溶血和其他血紅蛋白病疾病（如鐮狀細胞病）的影響。

　　為了準確地診斷糖尿病，血糖水平的重復測定很有必要。當兩項試驗結果矛盾時(shí)，陽(yáng)性試驗應重復測定。對于糖尿病檢測結果為陰性的個(gè)體，建議3年后重復檢測。

　　ADA和美國臨床內分泌醫師協(xié)會(huì )建議伴有高危因素的無(wú)癥狀個(gè)體在45歲或以前便開(kāi)始糖尿病前期的篩查，高危因素包括肥胖（BMI≥25kg/m2）、高血壓和家族史（一級親屬患有糖尿病）。以下情況表明糖尿病前期：IFG介于100–125mg/dL(5.6-6.9mmol/L)、2hOGTTPG介于140-199mg/dL（7.9-11.0mmol/L）或HbA1c介于5.7–6.4%。HbA1c＞6.4%的個(gè)體被認為糖尿病高危患者。為防止不良事件，疾病的早期篩查十分重要。診斷為糖尿病前期的患者可在1年后重復檢測。若不經(jīng)干預，70%的糖尿病前期個(gè)體在10年內會(huì )進(jìn)展為糖尿病，這與危險因素有關(guān)。此外，糖尿病前期可能與肥胖、血脂異常、高血壓相關(guān)，因此生活方式改變（如健康飲食、體育鍛煉、戒煙）聯(lián)合藥物可阻止或延遲糖尿病的發(fā)病。

　　2型糖尿病的臨床管理

　　糖尿病患者的全面管理需要危險因素的評估、糖尿病并發(fā)癥存在及表現情況和既往治療史的回顧。聯(lián)合藥物治療的生活方式干預和常規血糖監測是糖尿病管理的基礎。

　　生活方式措施

　　臨床試驗表明，生活方式改善是預防和延遲新發(fā)糖尿病的一項有效措施，3年風(fēng)險減少約58%。ADA高度推薦IGT、IFG或HbA1C介于5.7–6.4%的患者進(jìn)行生活方式的改變，如飲食、鍛煉。適度體重下降（約體重的7%）是糖尿病防治的重要組成部分，可改善血糖、血壓及膽固醇水平。不過(guò)，應告知低碳飲食的患者可能的副作用，如低血糖、頭痛和便秘。其他研究表明，復合膳食纖維和全谷物飲食可改善血糖控制。

　　研究表明，運動(dòng)可改善血糖水平（HbA1c水平降低0.66%）、提高患者總體幸福感，且伴有或不伴體重的明顯下降。因此，運動(dòng)被認為是糖尿病前期和糖尿病預防和管理的一個(gè)重要組成部分。其他生活方式措施包括適度飲酒、降低鈉的攝入等。

　　藥物管理

　　T2DM引起高血糖的潛在病理生理學(xué)機制包括：胰島β細胞分泌胰島素減少、胰腺α細胞分泌胰高血糖素升高、肝臟葡萄糖生產(chǎn)增加、神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙和胰島素抵抗、脂肪分解增加、腎臟對于葡萄糖重吸收增加、小腸腸促胰素作用下降和外周組織（如骨骼肌、肝臟和脂肪組織）葡萄糖的攝取減少或功能受損。目前的降糖方法也是針對這些關(guān)鍵途徑中的一個(gè)或多個(gè)起作用。

　　血糖監測

　　血糖和HbA1c的自我監測也是糖尿病標準治療的重要組成部分。其目的是評估治療的有效性并未為治療方案的改善提供依據。SMBG可幫助患者評估藥物治療效果、低血糖風(fēng)險及血糖達標情況。當FPG介于70–130mg/dL、2h餐后血糖<180mg/dL和睡前血糖介于90–150mg/dL時(shí)血糖達到理想水平。但是需要每天測定6-8次，增加患者負擔。因此，臨床建議應確保患者得到正確的指導，并給予定期評估和隨訪(fǎng)。另外，對于接受強化胰島素治療的患者，血糖監測至關(guān)重要。

　　根據目前指南，所有糖尿病患者應定期評估HbA1c水平。HbA1c的檢測頻率相對靈活，主要取決于患者對治療的反應和醫生的判斷。達到治療目標的患者，應至少每隔6個(gè)月行HbA1c檢測；而未達標的患者應增加監測頻率。

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