本文就2016年美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）醫學(xué)診療標準中關(guān)于T2DM合并肥胖患者的管理（包括飲食、藥物及手術(shù)干預）部分進(jìn)行解讀，以提高臨床管理者的實(shí)踐水平。

　　肥胖的評估

　　該指南指出，需對每例就診患者計算體重指數（BMI，即體重[kg]/身高[m]2），根據BMI值評估是否合并超重或肥胖。醫師需告知肥胖或超重的T2DM患者，BMI水平升高可增加心血管疾病及全因死亡率風(fēng)險。體重減輕可有效降低血糖、HbA1c及甘油三酯水平。而且，體重下降的幅度越大，臨床獲益越大（包括降低血壓、改善LDL-C及HDL-C血脂譜及減少對降糖藥物和降壓藥物的需求）。

　　醫師應評估每例患者降低體重的意愿，與患者共同制定減重目標及干預策略（包括飲食、運動(dòng)、行為治療、藥物治療及減重手術(shù)）。但藥物治療或減重手術(shù)需謹慎選擇，其僅作為飲食、運動(dòng)及行為干預的輔助治療（表1）。

　　肥胖的管理——生活方式干預篇

　　該指南指出，根據患者基礎體重，每日攝入的能量減少500~750kcal或女性攝入1200~1500kcal，男性攝入1500~1800kcal可使體重下降。選擇食物時(shí)，應考慮患者的健康狀態(tài)及喜好，不同種類(lèi)的食物（即蛋白、脂肪、碳水化合物含量不同）只要提供相同熱量，其減重效果是相似的。

　　密集生活方式干預應半年內>16次，主要聚焦于飲食、運動(dòng)及行為干預，以達到每日攝入的能量減少500~750kcal的目的。干預方案應由訓練有素的醫師提供。對于半年內經(jīng)過(guò)密集生活方式干預體重下降的超重或肥胖T2DM患者，應進(jìn)入長(cháng)期（≥1年）全方位體重下降維持階段，即至少每月聯(lián)系一次醫師，強調繼續監測體重、低熱量飲食、高強度運動(dòng)（每周200~300分鐘）的重要性。

　　在密切醫療監測的情況下，有經(jīng)驗的醫師也可提供短期（3個(gè)月）高強度生活方式干預，即攝入極低熱量飲食（≤800kcal/d）。極低熱量飲食方案較密集生活方式干預的短期減重效果更佳，可使體重下降10%~15%。但是，停止極低熱量飲食后，體重反彈更嚴重。

　　肥胖的管理——藥物治療篇

　　1．避免增加體重的降糖藥物

　　減輕體重的降糖藥物包括二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、GLP-1類(lèi)似物、胰淀素類(lèi)似物和SGLT-2抑制劑。DPP4抑制劑不增加體重，而胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類(lèi)藥物及胰島素可使體重增加。

　　2．減少引起體重增加的其他藥物

　　抗精神病藥物（氯氮平、奧氮平、利培酮等）、抗抑郁藥（三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、選擇性5羥色胺再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑）、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、抗痙攣藥、抗組胺藥及抗膽堿能藥等。

　　3．必要時(shí)處方減肥藥

　　該指南推薦，BMI>27kg/m2且至少合并一項肥胖相關(guān)并發(fā)癥，或BMI>30kg/m2且減重意愿強烈的患者可考慮處方減肥藥。目前美國FDA批準5種可長(cháng)期服用的減肥藥（表2）。使用減肥藥后，應對其有效性及安全性進(jìn)行評估，最初3個(gè)月內需至少每月評估一次，若減重效果差（體重下降<5%），或出現任何安全性、耐受性問(wèn)題，應立即停藥或換用其他藥物。所有減肥藥物禁用于孕婦。

　　肥胖的管理——減重手術(shù)篇

　　該指南指出，BMI>35kg/m2的T2DM患者可考慮行減重手術(shù)。在終生生活方式干預及醫療監測下，減重手術(shù)無(wú)論是胃束帶術(shù)、袖狀胃切除術(shù)還是Roux-en-Y胃旁路手術(shù)，均可有效減輕重度肥胖患者的體重。但Meta分析結果顯示，胃束帶術(shù)減重效果弱于袖狀胃切除術(shù)和Roux-en-Y胃旁路手術(shù)。

　　1．減重手術(shù)的優(yōu)勢

　　研究顯示，與生活方式干預及藥物治療相比，減重手術(shù)術(shù)后2年患者血糖恢復正常的比例及HbA1c達標率更高。改變小腸結構的減重手術(shù)糖尿病緩解率高于限制胃容量手術(shù)。對于年齡較小、T2DM病程短、HbA1c較低、血胰島素水平較高及尚未使用胰島素的患者，減重手術(shù)后糖尿病緩解率更高。

　　對于肥胖的T1DM患者，盡管減重手術(shù)可改善代謝譜，但其療效仍需大樣本、隨訪(fǎng)時(shí)間更長(cháng)的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

　　2．減重手術(shù)的不足

　　相對藥物治療來(lái)講，減重手術(shù)費用及風(fēng)險較高。手術(shù)相關(guān)風(fēng)險的高低主要取決于手術(shù)者及手術(shù)中心的經(jīng)驗。此外，減重手術(shù)后需關(guān)注遠期并發(fā)癥，包括傾倒綜合征、維生素及礦物質(zhì)缺乏、骨質(zhì)疏松以及胰島素高分泌導致的低血糖等。近期研究顯示，減重手術(shù)患者毒品、酒精等藥物濫用風(fēng)險增高。

　　總體來(lái)講，對于T2DM合并肥胖的患者，減重手術(shù)的獲益與風(fēng)險仍需高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步評估。