隨著(zhù)生活方式的改變及人口老齡化的加速，2型糖尿病(type2diabetesmellitus，T2DM)和肥胖的患病率呈快速上升趨勢，并且已經(jīng)成為全球性公共衛生問(wèn)題。2010年中國糖尿病流行病學(xué)調查[以糖化血紅蛋白(hemoglobinA1c，HbA1C)≥6.5%作為診斷標準之一]數據顯示，中國成人糖尿病患病率高達11.6%，糖尿病患者人數居全球首位[1]。肥胖和T2DM關(guān)系密切，中國超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為12.8%和18.5%[2]；而在糖尿病患者中超重比例為41%、肥胖比例為24.3%、腹型肥胖[腰圍≥90cm(男)或≥85cm(女)]患者高達45.4%[3]。與白種人相比，中國人肥胖程度較輕，而體脂分布趨向于腹腔內積聚，更易形成腹型肥胖[4]。

　　雖然既往流行病學(xué)調查中使用的超重、肥胖的診斷標準略有不同，但仍然可在一定程度上反映其高患病率，T2DM合并肥胖的管理形勢非常嚴峻。因此，我國臨床內分泌學(xué)專(zhuān)家根據當前中國T2DM和肥胖患者的流行病學(xué)特征及現有的臨床證據，制訂出本部中國T2DM合并肥胖綜合管理專(zhuān)家共識。

　　一、T2DM合并肥胖管理的意義

　　體重增加是T2DM發(fā)生的獨立危險因素[5]。體重或腰圍增加均可加重胰島素抵抗，增加T2DM的發(fā)生風(fēng)險，以及血糖控制的難度[6,7,8]。與單純肥胖的患者相比，T2DM合并肥胖患者減重并維持體重更加困難。首先，肥胖患者的胰島素水平顯著(zhù)增高，而胰島素具有抑制脂肪分解、促進(jìn)脂肪合成的作用[8]。其次，肥胖本身與糖尿病患者存在的其他代謝異常協(xié)同作用可加重T2DM的胰島素抵抗，而內臟脂肪增加可能是肥胖患者發(fā)生胰島素抵抗的主要原因[9]。減輕體重可以改善胰島素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危險因素，超重和肥胖T2DM患者減重3%～5%，即能產(chǎn)生血糖、HbA1C、血壓、三酰甘油(triglyceride，TG)均顯著(zhù)降低等具有臨床意義的健康獲益，并且提高生活質(zhì)量。在一定范圍內，減重越多，獲益越大[10]。

　　肥胖與糖尿病存在的其他代謝異常協(xié)同作用可進(jìn)一步加劇T2DM患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生。肥胖是糖尿病腎臟病變的獨立危險因素，可導致慢性腎臟病的惡化[11]。減輕體重有利于減少慢性腎臟病患者的蛋白尿，延緩腎功能衰退進(jìn)程[12]。T2DM合并肥胖使心腦血管疾病患病風(fēng)險升高[13]。因此，針對T2DM合并肥胖患者，在降糖的同時(shí)加強體重管理，對于預防糖尿病并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

　　二、T2DM合并肥胖的診斷標準

　　目前T2DM的診斷標準與分型參考WHO1999年標準[14]；肥胖診斷標準參考《中國成人肥胖癥防治專(zhuān)家共識》[15]和《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[16]腹型肥胖的標準。符合兩種疾病診斷的患者即可按照T2DM合并肥胖進(jìn)行管理。糖尿病和肥胖的診斷標準見(jiàn)表1、表2。

　　(三)飲食、運動(dòng)和心理干預

　　生活方式干預應當作為所有T2DM合并肥胖治療的基礎性措施并長(cháng)期堅持。

　　1．醫學(xué)營(yíng)養治療：

　　(1)控制總能量。高于正常體重的T2DM患者，推薦按照25～30kcal/(kg標準體重·d)計算，再根據患者身高、體重、性別、年齡、活動(dòng)量、應激狀況等調整為個(gè)體化能量標準。不推薦長(cháng)期<800kcal/d的極低能量膳食。(2)培養營(yíng)養均衡的膳食習慣，蛋白質(zhì)攝入量在總能量15%～20%、脂肪在總能量30%以下、碳水化合物在總能量45%～60%：①碳水化合物要注重食物品種的選擇，不能單純降低谷類(lèi)主食量，以避免低血糖或酮癥的發(fā)生。推薦增加低升糖指數(glycemicindex，GI)食物的比例。②不建議超重或肥胖人群長(cháng)期食用高蛋白質(zhì)膳食；乳清蛋白有助于促進(jìn)胰島素分泌、改善糖代謝和短期內減輕體重。③應限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例；膳食中宜增加富含ω-3多不飽和脂肪酸的植物油；每日膽固醇攝入量不宜超過(guò)300mg。④保證豐富的維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維攝入，推薦每日膳食纖維攝入量為25～30g或10～14g/1000kcal[16]。

　　2．運動(dòng)治療：

　　合理運動(dòng)可改善胰島素敏感性、骨骼肌功能、改善代謝紊亂，對改善生活質(zhì)量有正反饋作用。(1)運動(dòng)治療前進(jìn)行醫學(xué)評估，嚴格把握適應證和禁忌證。(2)根據病程、嚴重程度、并發(fā)癥等，并綜合考慮年齡、家庭狀況、運動(dòng)習慣、文化背景等多種因素，制定個(gè)體化運動(dòng)處方。運動(dòng)處方應包括運動(dòng)頻率、運動(dòng)強度、運動(dòng)時(shí)間、運動(dòng)類(lèi)型和運動(dòng)量5大要素。運動(dòng)類(lèi)型應以有氧運動(dòng)為主。(3)注意事項：運動(dòng)前、后監測血糖以預防低血糖，關(guān)鍵是自我監測與醫師指導。如運動(dòng)前血糖<4.2mmol/L或有低血糖反應，應降低降糖藥物的使用劑量[17]。T2DM合并肥胖患者，運動(dòng)時(shí)應注意預防關(guān)節疼痛和不適。

　　3．心理干預：

　　肥胖和T2DM的共存使糖尿病的治療變得更為復雜。肥胖和糖尿病的雙重壓力進(jìn)一步加重患者的心理負擔。對于肥胖或超重的T2DM患者應該加強心理干預，通過(guò)專(zhuān)業(yè)心理醫生或者糖尿病專(zhuān)科醫生的心理指導，幫助患者循序漸進(jìn)地改善生活方式，建立自信。降低體重不僅會(huì )減輕T2DM患者的心理障礙，而且更容易使很多患者從減肥和運動(dòng)中再次獲得自信，提高生活滿(mǎn)意度。

　　4.藥物治療

　　(1)總體治療原則：①在選擇降糖藥物時(shí)，應優(yōu)先考慮有利于減輕體重或對體重影響中性的藥物；②需要胰島素治療的T2DM合并肥胖患者，建議聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物，如二甲雙胍、胰升糖素樣肽1(glucagon-likepeptide-1，GLP-1)受體激動(dòng)劑(GLP-1RA)、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶4(dipeptidylpeptidase4，DPP-4)抑制劑等，從而減輕因胰島素劑量過(guò)大而引起的體重增加。③體重控制仍不理想者，可短期或長(cháng)期聯(lián)合使用對糖代謝有改善作用且安全性良好的減肥藥。

　　(2)常用降糖藥物對血糖、體重的影響：各種降糖藥物的作用機制不同，對體重的影響也存在差異。T2DM合并肥胖患者在選擇降糖藥物時(shí)，應兼顧血糖和體重，盡可能選擇降糖效果肯定同時(shí)不增加體重的藥物。常用降糖藥物對血糖、體重及內臟脂肪的作用見(jiàn)表4。

　　降糖同時(shí)增加體重的藥物有胰島素、噻唑烷二酮類(lèi)(thiazolidinediones，TZDs)、磺脲類(lèi)藥物。

　　胰島素仍是迄今為止最強有效的降糖藥物，胰島素的增重效應呈劑量依賴(lài)性和個(gè)體差異性，但不同胰島素種類(lèi)在增重方面有所差異，如基礎胰島素類(lèi)似物——地特胰島素具有體重增加較少的優(yōu)勢[21]。TZDs主要通過(guò)增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖，可使HbA1C下降1.0%～1.5%[4]，引起體重增加(主要為水鈉潴留)[18]。

　　磺脲類(lèi)藥物通過(guò)刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內胰島素水平來(lái)發(fā)揮降糖作用，可使HbA1C降低1.0%～1.5%[4,22]；磺脲類(lèi)藥物也可引起體重增加。

　　降糖同時(shí)減輕或不增加體重的降糖藥物主要有GLP-1受體激動(dòng)劑、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2(sodium-glucosecotransporter-2，SGLT-2)抑制劑。其中，GLP-1受體激動(dòng)劑可顯著(zhù)減輕患者體重[17]。

　　GLP-1受體激動(dòng)劑主要通過(guò)激活GLP-1受體發(fā)揮作用，因其降糖作用具有葡萄糖濃度依賴(lài)性，因此低血糖發(fā)生率極低。利拉魯肽無(wú)論單藥或聯(lián)合治療，均能顯著(zhù)降低HbA1C1.1%～1.6%，降低體重1.0～3.2kg[23,24,25,26,27,28]，持久地縮小患者腰圍[29]，且基線(xiàn)體重、腰圍值越大，降低體重、縮小腰圍的效果越顯著(zhù)[30]。LEAD-2研究中，利拉魯肽1.2mg或1.8mg治療使患者內臟脂肪分別減少17.1%和16.4%[24]。另一種GLP-1受體激動(dòng)劑艾塞那肽，與利拉魯肽頭對頭比較的臨床研究顯示，降糖效果略差，減重效果類(lèi)似[28]。此外，利拉魯肽(3.0mg/d)在美國、加拿大、歐盟已經(jīng)被正式批準作為減肥藥。

　　二甲雙胍通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖，被多個(gè)國家的糖尿病診治指南推薦為T(mén)2DM治療一線(xiàn)用藥。二甲雙胍可降低HbA1C1.0%～1.5%[4]，減輕體重約1.1kg[31]。

　　α-糖苷酶抑制劑通過(guò)減慢碳水化合物在小腸上部的吸收速度而降低餐后血糖，可以使HbA1C下降0.5%～1.1%[4,32]，對體重的影響呈中性或輕度減輕體重[4,23]。

　　DPP-4抑制劑通過(guò)抑制DPP-4活性減少GLP-1在體內的失活，使內源性GLP-1水平升高，促進(jìn)葡萄糖依賴(lài)的胰島素分泌和抑制胰升糖素分泌，可降低HbA1C0.4%～1.0%[33]。DPP-4抑制劑對體重的影響呈中性[4]。

　　SGLT-2抑制劑主要通過(guò)減少腎臟對葡萄糖的重吸收、增加葡萄糖排泄而降低血糖水平。SGLT-2抑制劑可使HbA1C降低0.5%～1.0%[34]，同時(shí)減輕患者體重(平均減少1.8kg)[35]。由于SGLT-2抑制劑增加尿糖排出，會(huì )導致代償性的食欲旺盛，故其減重作用需要配合控制飲食或其他類(lèi)似手段[36]。

　　四、手術(shù)治療

　　對于采取非手術(shù)治療后減重或血糖控制效果不理想的T2DM合并肥胖患者，可以考慮手術(shù)治療。減重手術(shù)可以改善T2DM合并肥胖患者的血糖控制，甚至使部分患者糖尿病"緩解"[4]。手術(shù)治療T2DM的前提是患者尚具備足夠的胰島β細胞功能。嚴格選擇患者及適合的手術(shù)方式，充分進(jìn)行術(shù)前評估和術(shù)前準備，并加強術(shù)后隨訪(fǎng)和營(yíng)養、運動(dòng)指導，是提高手術(shù)治療T2DM有效性和安全性的關(guān)鍵。

　　(一)適應證[4,37]

　　1．年齡在18～60歲，一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險較低，經(jīng)生活方式干預和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病患者(HbA1C>7.0%)。

　　2．根據患者的BMI和臨床情況來(lái)判斷是否行手術(shù)治療：(1)積極手術(shù)：BMI≥32kg/m2，無(wú)論是否存在其他合并癥(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血癥、多囊卵巢綜合征、腎功能異常等)；(2)慎重手術(shù)：BMI28～32kg/m2，至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分，或存在合并癥；(3)暫不推薦：BMI25～28kg/m2。如果患者合并腹型肥胖，且至少符合額外的2個(gè)代謝綜合征組分，可酌情提高手術(shù)推薦等級。

　　腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopicsleevegastrec-tomy，LSG)是中重度T2DM合并肥胖的首選術(shù)式；胃旁路術(shù)(roux-en-Ygastricbypass，RYGB)適用于T2DM病程相對較長(cháng)、需要減重更多的患者。

　　(二)禁忌證[4]

　　1．濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對減重手術(shù)的風(fēng)險、益處、預期后果缺乏理解能力的患者。

　　2．明確診斷為1型糖尿病的患者。

　　3．胰島β細胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。

　　4．外科手術(shù)禁忌者。

　　5．BMI<25kg/m2。

　　6．妊娠糖尿病及其他特殊類(lèi)型的糖尿病。

　　五、血糖和體重監測

　　(一)血糖監測[4]

　　HbA1C反映近2～3個(gè)月血糖平均水平，是評價(jià)長(cháng)期血糖控制的金標準，也是指導臨床調整治療方案的重要依據。在治療初期建議每3個(gè)月檢測1次，一旦達到治療目標可每6個(gè)月檢查一次。

　　(二)體重監測[4]

　　1．作為一種慢性疾病，為了預防體重再次增加和防治并發(fā)疾病，體重長(cháng)期監測必不可少。

　　2．有效性評估：建議糖尿病合并肥胖患者體重降幅至少>3%。采用藥物治療3個(gè)月后對療效進(jìn)行評價(jià)：體重下降2%～3%為不顯著(zhù)；體重下降3%～5%為顯著(zhù)；體重下降>5%為非常顯著(zhù)。

　　3．在6個(gè)月時(shí)間達到5%～15%的體重下降；重度肥胖(如BMI>35kg/m2)可能需要更多(20%或以上)的體重減輕。

　　4．對于接受手術(shù)治療的患者，在術(shù)后第1年至少要進(jìn)行3次門(mén)診隨訪(fǎng)，還需要更多的電話(huà)或其他方式的隨訪(fǎng)。對于可調節胃綁帶術(shù)的患者，門(mén)診隨訪(fǎng)的次數可能需要增加，以便對綁帶進(jìn)行適當的調節。

　　六、T2DM合并肥胖心血管風(fēng)險因素的控制

　　T2DM及肥胖確診后，至少每年評估一次心血管病變的風(fēng)險因素，評估的內容包括心血管病既往史及現狀、年齡、有無(wú)心血管風(fēng)險因素(吸煙、血脂紊亂、高血壓和家族史等)、腎臟損害(尿白蛋白排泄率增高等)、心房顫動(dòng)(可導致卒中)。全面評估和控制心血管疾病風(fēng)險因素，并進(jìn)行合理的降壓、調脂和抗血小板治療，可顯著(zhù)改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發(fā)生的風(fēng)險。聯(lián)合使用其他藥物時(shí)應注意：β受體阻滯劑增加體重、他汀類(lèi)藥物升高血糖、某些抗抑郁焦慮藥物增加體重等[4]。