初診超重或肥胖2型糖尿病患者HbA1c>9%應首選胰島素強化治療

2017-03-15 來(lái)源：一附院內分泌科標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：當HbA1c>9.0%時(shí)，微血管和大血管并發(fā)癥風(fēng)險顯著(zhù)升高。血糖顯著(zhù)升高的糖尿病患者胰島素分泌不足的情況較為嚴重。

　　一、中國糖尿病患者血糖控制現狀

　　近年來(lái)，中國糖尿病患病率日益增高，2013年發(fā)表于JAMA的流行病學(xué)調查顯示中國成人2型糖尿病患病率達11.6%，占全球糖尿病患者總數的1/4以上，糖尿病患者治療達標率較低，2009年中華醫學(xué)會(huì )對全國417家醫院的抽樣調查顯示，以糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%為標準，控制達標率僅為35.3%，超過(guò)20%的患者HbA1c≥9%。

　　當HbA1c>9.0%時(shí)，微血管和大血管并發(fā)癥風(fēng)險顯著(zhù)升高。血糖顯著(zhù)升高的糖尿病患者胰島素分泌不足的情況較為嚴重。

　　二、早期糖尿病強化治療的益處

　　研究顯示，新診斷的2型糖尿病患者進(jìn)行低劑量胰島素治療能恢復β細胞功能，治療3個(gè)月后，血糖水平迅速下降至接近正常；血漿胰島素與C肽在前4個(gè)月緩慢而平穩的上升，而后保持不變。早期胰島素治療還有利于長(cháng)期血糖控制，能在3~4年內使血糖水平保持穩定。和口服糖尿病藥物相比，早期胰島素強化治療的2型糖尿病患者長(cháng)期緩解率更高，并能夠改善穩態(tài)模型評估（HOMA）-β和HOMA-IR，降低血糖波動(dòng)度，提高治療滿(mǎn)意度和生活質(zhì)量評分。

　　DCCT/EDIC研究和UKPDS研究的后續觀(guān)察都顯示，強化血糖干預研究結束后的隨訪(fǎng)期間，即使強化血糖組患者的血糖控制水平逐漸接近常規治療組，在兩組血糖水平相似的情況下，先前強化治療組的患者大血管和微血管并發(fā)癥風(fēng)險仍然低于常規治療組，提示血糖控制存在代謝記憶效應，早期強化血糖治療的收益長(cháng)期存在。而如果積極治療延遲，則獲益有限。

　　早期強化胰島素治療的獲益包括：能逆轉糖毒性對胰島細胞的損害，改善胰島細胞功能；有利于長(cháng)期血糖控制，延緩糖尿病并發(fā)癥；其經(jīng)濟-效益比更佳，并且能夠減少口服藥物加量所致不良反應。

　　三、口服降糖藥降低血糖和HbA1c的幅度有限

　　和胰島素治療相比，常見(jiàn)口服降糖藥的降糖效果有限，其中二甲雙胍和磺脲類(lèi)降低HbA1c的幅度可達1.5%，格列奈類(lèi)為1%~1.5%，噻唑烷二酮類(lèi)為0.5%~1.4%，α-糖苷酶抑制劑為0.5%~0.8%，DPP-4抑制劑為0.5%~1.0%。而胰島素可達1.5%~2.5%。口服降糖藥聯(lián)合治療對HbA1c的降幅通常也不超過(guò)2%。

　　四、2型糖尿病患者胰島素強化治療的權威意見(jiàn)

　　成人2型糖尿病胰島素臨床應用的中國專(zhuān)家共識2013版中推薦的2型糖尿病胰島素治療路徑為：2種或以上口服降糖藥失效的2型糖尿病患者，或新診斷HbA1c≥9%或合并嚴重并發(fā)癥的2型糖尿病患者，可以使用胰島素強化治療。胰島素啟動(dòng)治療應當盡早，時(shí)機無(wú)體重限制。

　　2013版最新中國糖尿病學(xué)會(huì )指南推薦口服藥不達標和新診斷高血糖進(jìn)行更加積極的胰島素治療。其中，較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7.0%的患者推薦胰島素常規治療；新診斷2型糖尿病患者，如果HbA1c>9.0%或空腹血糖>11.1mmol/L，推薦短期胰島素強化治療方案。短期胰島素強化治療方案可在基礎+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射，預混胰島素每日2-3次注射或持續皮下胰島素輸注三種中任擇其一。

　　五、胰島素強化治療不是治療的唯一內容

　　胰島素治療有可能增加體重，對此的擔憂(yōu)是患者起始和優(yōu)化胰島素的障礙之一。肥胖會(huì )增加2型糖尿病發(fā)生的風(fēng)險和血糖控制的難度，并增加2型糖尿病患者的心血管疾病風(fēng)險、病死率和全因死亡率。因此，對于新診斷2型糖尿病的患者，如果肥胖但HbA1c>9%，胰島素強化治療的同時(shí)應當堅持生活方式干預，并聯(lián)合使用二甲雙胍。短期胰島素強化治療應持續2周-3月。治療的目標應為空腹和餐后血糖而非HbA1c，強化后的后續治療需要個(gè)體化。

　　小結

　　新診斷超重和肥胖的2型糖尿病患者，如果HbA1c>9%，在生活方式、體重管理的基礎上進(jìn)行早期胰島素強化治療可有更多獲益。血糖控制在理想范圍內可改善胰島細胞功能，有利于長(cháng)期血糖控制，可延緩微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，后期還有可能降低大血管并發(fā)癥。強化治療過(guò)程中加強血糖監測和患者教育能夠使血糖控制更安全，平穩達標，做到“先下手為強”。胰島素強化治療的療程推薦2周至3月。

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