2019ASCO結直腸癌繼續教育專(zhuān)場(chǎng)，MDAnderson癌癥中心的MichaelJ.Overman教授介紹了早期和晚期結直腸癌（CRC）中可用于預測和預后的分子標志物，并對每種標志物實(shí)踐應用時(shí)存在的問(wèn)題作了詳細解析。分子標志物的不斷涌現，對CRC更精準的分層與治療有若奧林匹斯山，神秘而有力量，因此需要不懈的探索。

預測和預后分子標志物概念上的差別

預測指標提示的是患者應該使用何種治療方法獲益最大，預后指標則是患者風(fēng)險分層因素，提示哪些患者結局更好，可能對選擇何種治療很重要。但事實(shí)是，分子標志物通常同時(shí)具有一定的預測能力和預后能力。

轉移性結直腸癌（mCRC）的分子標志物主要用于預測治療療效，提供最適合患者的相關(guān)治療信息，早期CRC（該文主要指Ⅱ/Ⅲ期CRC，尤以Ⅱ期CRC為著(zhù)）的分子標志物主要是預后標志物，通過(guò)風(fēng)險分層明確患者預后。錯配修復缺陷/高度微衛星不穩定（dMMR/MSI-H）是標準標志物，所有CRC都應檢測，因此早期CRC中必需檢測的標志物是dMMR/MSI-H，而mCRC中必需檢測的標志物包括dMMR/MSI-H、RAS狀態(tài)、BRAF狀態(tài)和HER2擴增。

早期CRC還有很多其他具有預后作用的分子標志物，如ctDNA、CDX-2、BRAFV600E、CMS、KRAS、基因表達、免疫特征、CEA、GUCY2C、18qLOH、CIMP-high等，臨床實(shí)踐中如何使用這些標志物有待解決，而且這些標志物的作用是否能超越現有的臨床因素對預后的評估和對治療的決定，仍不清楚，需要更多研究數據。

mCRC同樣也有許多其他有意義的分子標志物，如NTRK融合、POLE、ctDNA、CMS、TMB等。其中許多標志物屬于少見(jiàn)事件，需要大的基因檢測組合才能得到相關(guān)信息，單獨檢測某種極為罕見(jiàn)的標志物并不適合臨床實(shí)踐。

dMMR/MSI-H標志物在早期CRC中的作用

所有CRC通用的標志物是dMMR/MSI-H，NCCN指南推薦其作為常規檢查，而且該標志物是識別林奇綜合征的唯一方法，林奇綜合征一旦確認，患者全體家庭成員都會(huì )因此獲益，所以CRC患者均應進(jìn)行dMMR/MSI-H檢查。

早期CRC最重要的問(wèn)題就是預后分層，使用臨床風(fēng)險因素對Ⅱ期CRC進(jìn)行分層，不同指南的分層標準不盡相同，相互又有重疊，在此基礎上加入分子標志可能會(huì )使分層更細致準確，目前唯一明確的可用于風(fēng)險分層的分子標志物是dMMR/MSI-H。研究顯示，同為Ⅱ期術(shù)后未接受化療的CRC患者，MSI-H患者較MSS（微衛星穩定）患者的無(wú)病生存風(fēng)險比明顯改善，大量研究一致顯示MSI-H患者總生存改善，因此ESMO指南明確指出，Ⅱ期MSI-H患者復發(fā)風(fēng)險極低，化療獲益概率極小，NCCN指南也指出Ⅱ期MSI-H患者預后良好，不應給予輔助化療。

dMMR/MSI-H在早期CRC中的另一作用是預測氟尿嘧啶治療療效不佳，然而不同研究結論并不一致。QUASAR研究納入1350例患者，結果表明，dMMR/MSI-H患者似乎可從氟尿嘧啶治療中獲益，但結論的可信區間很寬。ESMO指南非常明確的指出，dMMR/MSI-H并不能指導治療決策，ASCO指南將dMMR/MSI-H作為氟尿嘧啶療效的陰性預測指標的同時(shí)也指出，數據并不充分。因此，MichaelJ.Overman教授的觀(guān)點(diǎn)是，dMMR/MSI-H用作氟尿嘧啶療效預測尚未得到充分證實(shí)，但作為預后因素則非常明確。

早期CRC標志物中討論比較多的還有ctDNA，是相對可靠的一種分子標志物，研究顯示，Ⅱ/Ⅲ期CRC中，按照臨床風(fēng)險因素，高危和低危患者的無(wú)復發(fā)生存風(fēng)險比為3.3，而按照ctDNA陽(yáng)性和陰性無(wú)復發(fā)生存風(fēng)險比為18，存在巨大差異。

mCRC的四個(gè)分子標志物

對于mCRC，2年前NCCN指南推薦一線(xiàn)治療選擇時(shí)需要檢測兩個(gè)標志物，即RAS狀態(tài)和dMMR/MSI-H，現在又增加了兩個(gè)，即BRAF狀態(tài)和HER2擴增，共同作為mCRC治療決策的分子標志物。

分子標志物最基本的問(wèn)題是如何檢測，NCCN指南認為單基因或基因組合檢測均適合。很多人更傾向于基因檢測組合，可獲得更多突變信息，但機會(huì )比較低，不過(guò)一旦發(fā)現低頻突變，患者就有機會(huì )參加臨床研究。CRC采用單基因檢測還是基因檢測組合更好，并無(wú)定論。最近在非小細胞肺癌中初步探討了這一問(wèn)題，結果顯示，一線(xiàn)治療前進(jìn)行二代測序下的基因檢測組合較序貫基因檢測可節約成本。此外檢測時(shí)是采用腫瘤組織標本還是血液標本檢測也值得探討。

dMMR/MSI-H明確預測免疫治療療效

mCRC人群中dMMR/MSI-H發(fā)生率為4%～5%，既可以是林奇綜合征所致，也可以是散發(fā)性，后者由MLH甲基化或雙等位基因體突變所致。因此需要注意，林奇綜合征患者并不是dMMR/MSI-H的唯一目標人群，如何發(fā)現所有dMMR/MSI-H患者需要進(jìn)一步解決。

早期CRC中，dMMR/MSI-H預測氟尿嘧啶療效的結果相互矛盾，但有明確的良好預后作用；mCRC中，80405研究顯示，化療+貝伐珠單抗組的MSI-H患者的中位總生存約為30個(gè)月，不能說(shuō)明dMMR/MSI-H是否真的可作為mCRC的預后標志物。現在dMMR/MSI-HmCRC有三種免疫治療選擇，即帕博利珠單抗、納武利尤單抗和納武利尤單抗+伊匹單抗，均為FDA批準用于二/三線(xiàn)治療。研究明確顯示，dMMR/MSI-H可預測免疫治療療效，此類(lèi)患者免疫治療獲益最多，而MSS患者無(wú)獲益，更令人興奮的是獲益是持續獲益，甚至部分患者可認為治愈，再次力證識別dMMR/MSI-H的重要性。

2018年ESMO公布，納武利尤單抗+伊匹單抗一線(xiàn)治療新診斷dMMR/MSI-HmCRC的治療活性與難治性患者相似，所以需要進(jìn)一步思考這類(lèi)患者一線(xiàn)治療究竟應該如何選擇？Keynote177研究會(huì )給出答案，該研究采用帕博利珠單抗對比FOLFOX+貝伐珠單抗，一線(xiàn)治療dMMR/MSI-HmCRC。正在進(jìn)行的一線(xiàn)治療研究還有NRG-GI004/SWOG1610研究，該研究對比FOLFOX與阿特珠單抗。此外還有兩項輔助治療研究，ATOMIC研究和POLEM研究，患者均為Ⅲ期dMMR/MSI-HCRC術(shù)后，輔助治療采用阿特珠單抗或Avelumab對比標準治療。

RAS突變檢測率有待提高

RAS突變很常見(jiàn)，最初只是檢測KRAS外顯子2突變，現在檢測則包括KRAS和NRAS的外顯子2、3和4，較前可多發(fā)現20%的突變。RAS突變在早期CRC有輕度預后作用，缺少預測作用，在mCRC中，RAS突變是明確的抗EGFR治療陰性預測因子，RAS野生型時(shí)，抗EGFR治療的無(wú)進(jìn)展生存風(fēng)險比改善。

所有mCRC患者都需要KRAS和NRAS檢測，然而檢測率并不高，10年前的SEER數據顯示KRAS檢測率約20%，FLATIRON近期更新數據顯示，mCRC一線(xiàn)治療前KRAS和NRAS檢測率分別只有31%和10%。事實(shí)是mCRC一線(xiàn)治療前就應進(jìn)行RAS檢測以決定治療，而且NRAS和KRAS應同時(shí)進(jìn)行，沒(méi)有理由區別對待。

BRAFV600E突變mCRC需要多靶點(diǎn)同時(shí)抑制

BAFVR600E發(fā)生率5%~8%，其中約20%同時(shí)伴dMMR/MSI-H。不論是早期CRC還是mCRC，BRAFV600E均與預后較差相關(guān)，患者更易發(fā)生腹膜轉移、腦轉移和淋巴結轉移，即使采用FOLFOXIRI治療，結果仍差于非BRAFV600E患者。

NCCN指南中BRAFV600EmCRC治療有三種方案：維羅非尼+伊立替康+西妥昔單抗/帕尼單抗（SWOG1610研究），達拉非尼+曲美替尼+帕尼單抗/或西妥昔單抗，Encorafenib+Binimetinib+西妥昔單抗/帕尼單抗（BEACON研究，治療反應率高達48%）。治療策略的產(chǎn)生源于BRAF檢測發(fā)現代償性激活環(huán)路，通過(guò)抑制這個(gè)通路的多個(gè)位點(diǎn)，包括RAS、BRAF和MEK從而達到治療目的，三個(gè)位點(diǎn)同時(shí)抑制結果更好。2019年5月BEACON研究公布結果，研究采用Encorafenib+Binimetinib+西妥昔單抗對比FOLFIRI+西妥昔單抗，有效率分別為26%和2%，總生存分別9個(gè)月和5.4個(gè)月。