癌痛不僅是軀體的疼痛，還常因富含著(zhù)預后不良，生存期縮短這樣的引申意義，使其成為感覺(jué)、情感、認知及行為等多因素交叉作用后的復雜產(chǎn)物，心理社會(huì )因素在癌痛產(chǎn)生、處理過(guò)程中扮演著(zhù)舉足輕重的角色。

　　心理因素

　　感知癌痛心理作用

　　希望：點(diǎn)燃癌痛患者的心燈

　　“希望”是對能達到某種目標有信心，但不確定的感受，被認為是患者動(dòng)態(tài)內在力量、應對疾病的重要策略。希望與癌痛的關(guān)系研究結果各異。臺灣癌癥人群等研究發(fā)現希望水平越高，疼痛程度越低。而挪威和臺灣癌癥住院患者橫斷面研究卻沒(méi)有發(fā)現兩者之間的關(guān)系。

　　Chen報道希望指數得分在有無(wú)癌痛患者中無(wú)顯著(zhù)差別，但與其對疼痛所秉持的信念相關(guān)，將疼痛賦予積極意義如挑戰的患者希望程度較高，而將疼痛視為威脅或失去的患者希望水平較低。

　　類(lèi)似的，考慮了經(jīng)濟社會(huì )、臨床變量、靈性健康及抑郁焦慮后發(fā)現希望可能與靈性健康及抑郁更為密切相關(guān)，而不是疼痛強度本身。這些研究結果提示認知、情感過(guò)程可能在希望及癌痛間起中介作用。

　　災難化認知：癌痛的催化劑

　　“疼痛災難化”是指關(guān)注并夸大疼痛刺激的威脅性，低估個(gè)人應對疼痛的能力，被認為是疼痛及殘疾的預測因子。喚醒理論、注意偏差/信息處理理論及共同應對模型（CCM）是疼痛災難化的幾種主流理論模型，這些理論模型在癌痛領(lǐng)域鮮有研究。

　　CCM認為，災難化是通過(guò)社會(huì )關(guān)系應對壓力、疼痛的一個(gè)手段。換而言之，疼痛者通過(guò)災難化傳達自身的不安、痛苦，然后獲得支持。70例消化道癌痛及照顧者研究發(fā)現,在照顧者眼里，災難化水平更高的患者表現出更嚴重疼痛及相關(guān)性行為，同時(shí)照顧者的壓力水平也更高。災難化癌痛患者則認為其獲得了來(lái)自照顧者更多實(shí)質(zhì)性、有形的支持，但沒(méi)感受到更多的情感支持。

　　Gauthier研究發(fā)現，高水平的疼痛災難化與更頻繁的渴望及分散回應方式相關(guān)，高水平疼痛災難化僅在依戀焦慮患者中與較少頻率的懲罰性回應有關(guān)。轉移性乳腺癌患者及配偶的研究發(fā)現，疼痛災難化及疼痛會(huì )加重本身婚姻存在壓力夫妻的抑郁程度，如果干預項目包含婚姻壓力篩查、教授更多適應性疼痛應對策略可能有效減輕患者疼痛及抑郁癥狀。

　　上述研究結果支持并補充了CCM理論。

　　心理阻礙

　　癌痛控制刻不容緩

　　疼痛于癌癥患者中十分常見(jiàn)，處理現狀卻不容樂(lè )觀(guān)。2013年ACHEON工作組開(kāi)展癌痛治療現狀隨機調查。結果顯示，49.7%醫生在疼痛評估時(shí)未使用評估工具，被視為難以實(shí)現最優(yōu)治療癌痛的障礙。

　　盡管絕大多數醫生（83.8%）認同阿片類(lèi)藥物是治療中重度癌痛一線(xiàn)方案，但只有53.2%患者曾使用過(guò)阿片類(lèi)藥物。未能有效止痛患者方面的障礙包括擔心成癮（67.2%）、擔心不良反應（65%）、不愿報告疼痛（52.5%），另外阿片類(lèi)處方過(guò)度管制（48%）及不愿處方阿片類(lèi)藥物（42.8%），也是影響有效癌痛控制的主要原因。

　　那么還有哪些心理社會(huì )因素也在有效控制疼痛中起重要作用？

　　自我效能：因癌痛患者而異

　　患者自我效能對癌痛控制的影響各有不同。乳腺癌患者的研究發(fā)現，與醫生溝通的自我效能越高，越能預測疼痛正性解決。

　　臺灣地區門(mén)診癌痛患者調查顯示，阿片藥物使用自我效能與阿片類(lèi)使用依從性、疼痛緩解存在顯著(zhù)正相關(guān)，如果患者持有越多對于阿片類(lèi)藥物的負性信念，他們的阿片類(lèi)藥物使用依從性越差。多元分析在控制社會(huì )經(jīng)濟學(xué)變量后，阿片使用自我效能仍然是阿片藥物依從性及疼痛緩解的獨立顯著(zhù)影響因子。

　　建議臨床實(shí)踐中評估患者的自我效能以識別那些依從性差高風(fēng)險人群，從而有的放矢地加強宣教，增強癌痛患者自我效能感。

　　抑郁：癌痛高障礙患者的警音

　　Kwon在韓國使用強阿片藥物控制癌痛人群中發(fā)現，抑郁是阻礙報告疼痛的有效預測因子。轉移性乳腺癌患者人群也發(fā)現，抑郁在不良疼痛適應行為中扮演著(zhù)重要作用，這些研究結果建議癌痛處理高障礙人群內篩查抑郁，抑郁癌痛人群中篩查癌痛處理障礙風(fēng)險，在癌痛處理宣教的同時(shí)合并對抑郁的處理。

　　抑郁是腫瘤無(wú)形的殺手

　　癌癥患者疼痛和抑郁共病是非常普遍的現象。國內研究發(fā)現癌癥患者主訴疼痛者抑郁癥狀的發(fā)生率高達72.9%，無(wú)疼痛者抑郁發(fā)生率為33.7%，表明伴有疼痛時(shí)更易出現抑郁情緒。癌痛患者中女性比男人更容易抑郁；老年比年輕患者更容易抑郁；疼痛持續時(shí)間越長(cháng)，患抑郁癥的風(fēng)險越高。

　　癌痛與抑郁的關(guān)聯(lián)機制可能非常復雜。目前證實(shí)，疼痛和抑郁存在共同的上下行神經(jīng)傳導路徑，影像學(xué)的研究發(fā)現疼痛和抑郁存在大腦內皮質(zhì)-紋狀體-杏仁核-丘腦-皮質(zhì)神經(jīng)環(huán)路功能紊亂。

　　疼痛是一種主觀(guān)體驗，在痛感的傳遞中，大腦脊髓和外周神經(jīng)等系統發(fā)揮各自的作用，最終由大腦感受到疼痛。中樞神經(jīng)系統內的5-HT和NE在疼痛信號的加工處理和疼痛的調節中扮演重要角色。5-HT和（或）NE功能低下時(shí)，疼痛閾值下降，甚至放大疼痛。

　　而抑郁癥的研究顯示，突出表現為中樞單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)尤其是5-HT和NE的功能低下。這樣就在疼痛和抑郁癥之間建立了聯(lián)系，在導致抑郁癥的同時(shí)，也造成了大腦對疼痛信號的敏感性增加，最終導致患者“痛”苦不堪。

　　照顧者：癌痛患者的貼心人

　　照顧者是癌痛領(lǐng)域的一個(gè)重要議題，因為照顧者在幫助患者報告疼痛、與醫療人員溝通、控制疼痛、遵從治療、處理不良反應、提供情感支持等各方面都起著(zhù)關(guān)鍵性的作用。Meeker研究顯示，照顧者影響癌痛處理結果的一個(gè)重要因素是其對癌痛的掌握及理解程度，這被視為患者能否接受足夠止痛治療的障礙。Lin報道35%照顧者在分散醫生注意力、成癮、宿命論等方面的擔心更重，障礙問(wèn)卷總分更高。

　　幫助患者處理癥狀的照顧者自我效能是影響癌痛適應的重要潛在變量。照顧者處理癌痛的自我效能與患者幸福感（包括精力、臥床時(shí)間）密切正相關(guān)，但與疼痛水平并沒(méi)有明顯關(guān)系。當照顧者幫助肺癌患者處理癥狀方面的自我效能感較低時(shí)，患者生活質(zhì)量更差，照顧者的心理痛苦及照看壓力也更大。

　　有研究者認為，有效處理癌痛的前提是理清疼痛、社會(huì )支持及社會(huì )關(guān)系之間的復雜關(guān)系。轉移性乳腺癌女患者及配偶照顧者在一天中多個(gè)時(shí)間點(diǎn)評估，發(fā)現配偶提供的社會(huì )支持量取決于他們對患者負性情緒評估。因此推測，配偶預期認同患者是會(huì )與一定程度的疼痛共生存的，因此只有當他們認為疼痛影響到患者情緒時(shí)，才會(huì )給予支持。

　　另外，當患者報告較高水平的疼痛及疲憊情緒時(shí)，患者及配偶對于癌癥影響關(guān)系的報告程度均更多。該文建議納入了配偶照顧者的癌痛干預措施應包括教授夫妻雙方尋求及提供所需支持的有效方式；提升兩者的親密度以更好抵消患者疼痛及負性情緒帶來(lái)的負面影響。

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