血管通路是血液透析患者的生命線(xiàn)，一個(gè)可靠的血管通路，包括質(zhì)量和維持時(shí)間，直接影響著(zhù)患者的生存質(zhì)量。血管通路大致分為三類(lèi)，即自體動(dòng)靜脈內瘺（AVF）移植物內瘺（AVG）和中心靜脈留置導管（CVC）。其中，CVC分為無(wú)隧道無(wú)滌綸套導管（NTC）,即臨時(shí)導管和帶隧道帶滌綸套導管（TCC），即長(cháng)期導管。那么這三類(lèi)通路孰優(yōu)孰劣呢？

　　自體動(dòng)靜脈內瘺

　　AVF是長(cháng)期血液透析ESRD患者的首選，指利用自身動(dòng)靜脈血管做成血管瘺，待靜脈側充分動(dòng)脈化，雙側血管符合穿刺和血流量要求時(shí)，動(dòng)脈端將血液引出，經(jīng)透析機后由靜脈端再回到體內。手術(shù)部位選擇原則：先上肢，后下肢；先遠心端后近心端；先非慣用側，后慣用側。

　　移植物內瘺

　　需進(jìn)行長(cháng)期血液透析的ESRD患者存在下列情況時(shí)選用移植物內瘺：

　　1、上肢血管纖細（中國人<4mm），不能制作自體內瘺；

　　2、反復制作內瘺或反復靜脈穿刺等原因導致的上肢血管耗竭；

　　3、由于糖尿病、周?chē)懿〉仁股现車(chē)乐仄茐模?/p>

　　4、原有內瘺出現狹窄等并發(fā)癥需移植血管搭橋等。

　　中心靜脈留置導管

　　帶隧道帶滌綸套導管（長(cháng)期導管）適應證：

　　1、永久性?xún)券浬刑幱诔墒炱诙毙柩和肝觯?/p>

　　2、腎移植前過(guò)渡期；

　　3、不能進(jìn)行永久內瘺并不能進(jìn)行腎移植；

　　4、患有嚴重動(dòng)脈血管病變；

　　5、腹膜透析，因并發(fā)癥需暫停透析，而需血透較長(cháng)時(shí)間（大于4周）；

　　6、低血壓不能維持內瘺血流量，或已有心衰不能建立內瘺；

　　7、少數生命有限的尿毒癥患者。

　　無(wú)隧道無(wú)滌綸套導管（臨時(shí)導管）適應證：

　　1、初次透析患者無(wú)瘺管，長(cháng)期透析患者瘺管功能不好；

　　2、原通路感染；

　　3、急性腎衰竭；

　　4、中毒搶救及血漿交換等預期通路使用時(shí)間較短（小于4周）的治療；

　　5、腹透患者因漏液、疝氣等暫停腹透等其他原因。

　　需要長(cháng)期血液透析的患者在選擇血管通路時(shí)應考慮以下幾點(diǎn)：容易重復建立血液循環(huán)，功能可以長(cháng)期保持、不必經(jīng)常手術(shù)干預，無(wú)明顯并發(fā)癥，可防止感染。

　　雖然AVF是目前首選的血管通路，但是由于患者自身血管條件等原因的影響，AVF無(wú)法建立，此時(shí)AVG是第二選擇。但是AVG價(jià)格較其他方式要高，對術(shù)者要求也高。在我國AVG是最主要的通路類(lèi)型，CVC是第二位的通路類(lèi)型，AVG所占比例反而最低。

　　建立血管通路的時(shí)機

　　在臨床實(shí)際工作中，由于腎臟替代治療方式宣教的滯后和傳統觀(guān)念的影響，很多患者抗拒血液透析治療，導致出現嚴重并發(fā)癥時(shí)才接受血液透析，因病情不穩定延誤內瘺手術(shù)時(shí)機以及內瘺的成熟期問(wèn)題，此時(shí)不得不行中心靜脈留置導管。如此不僅增加了患者痛苦，也增加了醫療費用和資源的浪費。當患者GFR不斷下降，發(fā)展到終末期腎臟病階段，往往需要腎臟替代治療。若選擇血液透析（HD），那么在此階段之前可使用的血管通路應該已經(jīng)具備，AVF，AVG或者CVC。

　　我國專(zhuān)家共識建議：GFR小于30ml/min/1.73m2（CKD4期）要進(jìn)行各種腎臟替代治療方式（包括腎移植）的宣教，以便及時(shí)合理的確定治療方案，必要時(shí)建立永久性透析通路。因患者病情進(jìn)展速度、自身血管條件、各種并發(fā)癥及合并癥、經(jīng)濟能力等都會(huì )影響替代治療的選擇，做到未雨綢繆可以讓患者從保守治療平穩地過(guò)渡到替代治療，減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔。

　　若患者選擇血液透析：預計半年進(jìn)入透析治療，或GFR小于15ml/min/1.73m2、血肌酐大于6mg/ml（528umol/L）（糖尿病患者GFR小于25ml/min/1.73m2)，血肌酐大于4mg/ml（352umol/L），建議轉至血管通路醫師進(jìn)行相關(guān)評估，建立自體AVF（首選），當患者需要建立移AVG（二選）時(shí)，手術(shù)推遲至透析前3-6周。因AVF需要8-12周的成熟期，開(kāi)始穿刺的時(shí)間越晚，靜脈端動(dòng)脈化越成熟，而AVG需要3-6周的成熟期。

　　尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者，應盡早實(shí)施AVF手術(shù)，殘余腎功能可不做為必須的界定指標。

　　開(kāi)始血液透析的時(shí)機

　　傳統的血透開(kāi)始時(shí)間是以基于血肌酐清除率的腎功能來(lái)界定的，但2014年加拿大指南指出該做法存在局限性，早進(jìn)入血液透析與晚進(jìn)入或延遲進(jìn)入血液透析比較，存活率、生活質(zhì)量及住院率方面未見(jiàn)優(yōu)勢性。該指南建議：eGFR小于15ml/min/1.73m2時(shí)需要腎臟病醫生密切監測；當患者出現尿毒癥相關(guān)癥狀和體征或eGFR降至6ml/min/1.73m2及以下時(shí)，開(kāi)始血液透析。

　　現有的大多數腎臟學(xué)家認為，無(wú)相關(guān)臨床癥狀的患者（見(jiàn)下圖），eGFR小于5ml/min/1.73m2時(shí)考慮開(kāi)始透析。

　　當存在下列情況時(shí)，可酌情考慮提前透析：

　　嚴重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療不能有效控制者，如容量過(guò)多的急性心力衰竭、頑固性高血壓；

　　高鉀血癥；

　　代謝性酸中毒；

　　高磷血癥；

　　貧血；

　　體重下降明顯和營(yíng)養狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心嘔吐等。