從2006年至今，歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì )（EASD)、美國糖尿病學(xué)會(huì )(ADA)、美國臨床內分泌醫師協(xié)會(huì )(AACE)、美國醫師協(xié)會(huì )（ACP）、國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)以及中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )(CDS)等國內外重要學(xué)術(shù)機構發(fā)布的2型糖尿病相關(guān)的診療指南或共識，均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病的一線(xiàn)、全程和基礎治療藥物。

　　在這樣的大背景下，國內外的某些用藥細節還是有所不同的，且看本文分解。

　　NO.1糖尿病前期的干預

　　背景：二甲雙胍是第一個(gè)被證明能預防糖尿病或延緩糖尿病發(fā)生的藥物，能有效地降低糖尿病前期人群發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險。

　　國外觀(guān)點(diǎn)

　　2012年IDF全球2型糖尿病指南建議，對生活方式不能有效控制血糖的糖尿病前期患者，給予二甲雙胍可有效預防糖尿病。

　　2017年ADA糖尿病診療標準更明確指出，對于糖尿病前期患者，特別是那些BMI＞35kg/m2，年齡＜60歲和有妊娠糖尿病史的婦女，盡管進(jìn)行了生活方式干預，但糖化血紅蛋白仍然升高的患者，應該考慮使用二甲雙胍治療來(lái)預防2型糖尿病。

　　國內觀(guān)點(diǎn)

　　鑒于國情，《2013年中國2型糖尿病防治指南》暫不推薦使用藥物干預的手段預防糖尿病。《2016年二甲雙胍臨床應用專(zhuān)家共識》直接指出，在中國預防糖尿病尚不是二甲雙胍的適應證。

　　NO.2關(guān)于口服劑量

　　背景：二甲雙胍的降糖效果與劑量呈正相關(guān)，為減少二甲雙胍的胃腸道反應，小劑量起始，逐漸加量。

　　國外觀(guān)點(diǎn)

　　2012年IDF指南建議在開(kāi)始應用二甲雙胍的前幾周從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量以減輕胃腸道的不良反應。2013年AACE指南指出使用二甲雙胍時(shí)，加量直到血糖控制滿(mǎn)意為止(最大劑量達到2550mg/d）。

　　2017年，無(wú)論是ADA糖尿病診療標準，還是口服藥物治療2型糖尿病的ACP臨床實(shí)踐指南，都未具體提及二甲雙胍的具體劑量調整（莫非美國醫生已經(jīng)爛熟于心？）。

　　國內觀(guān)點(diǎn)

　　《2016年二甲雙胍臨床應用專(zhuān)家共識》建議二甲雙胍起始500mg，2次/d，如無(wú)明顯胃腸道不良反應，隨后可逐步增加至1000mg，2次/d，或最大耐受劑量（緩釋劑型為2000mg/d，普通片推薦成人可用的最大劑量為2550mg/d）。

　　NO.3與其它降糖藥物聯(lián)用

　　背景：?jiǎn)斡枚纂p胍血糖控制不佳的患者，加用其他降糖藥后可進(jìn)一步獲得明顯的血糖改善，同時(shí)可以減少其它降糖藥帶來(lái)的不良反應如體重增加。

　　國外觀(guān)點(diǎn)

　　2017年ADA糖尿病診療標準、口服藥物治療2型糖尿病的ACP臨床實(shí)踐指南均推薦二甲雙胍可以和所有的降糖藥物聯(lián)用，包括SGLT-2抑制劑。

　　國內觀(guān)點(diǎn)

　　除了SGLT-2抑制劑，二甲雙胍可以和其它任何降糖藥聯(lián)用。

　　NO.4腎功能不全時(shí)的應用

　　背景：二甲雙胍主要經(jīng)腎臟代謝，腎功能不全時(shí)，二甲雙胍與乳酸可能發(fā)生蓄積，增加乳酸酸中毒的風(fēng)險。

　　國外觀(guān)點(diǎn)

　　2016年和2017年ADA的糖尿病診療標準均指出，二甲雙胍用于估算腎小球濾過(guò)率（eGFR）在30～45mL/（min·1.73m2）的患者依然安全，同時(shí)需減少劑量。

　　國內觀(guān)點(diǎn)

　　《2016年二甲雙胍臨床應用專(zhuān)家共識》的觀(guān)點(diǎn)是，二甲雙胍在eGFR≥60mL/（min·1.73m2）無(wú)需調整劑量，eGFR在45～59mL/（min·1.73m2）時(shí)減量，在eGFR＜45mL/（min·1.73m2）禁用。

　　NO.51型糖尿病的應用

　　背景：對于單用胰島素治療血糖控制不佳的1型糖尿病患者，如果聯(lián)合二甲雙胍，可降低胰島素用量10%，并且減少使用胰島素帶來(lái)的體重增加。

　　國外觀(guān)點(diǎn)

　　二甲雙胍在2017年ADA糖尿病診療標準中并不推薦用于1型糖尿病。

　　國內觀(guān)點(diǎn)

　　《2016年二甲雙胍臨床應用專(zhuān)家共識》認為，1型糖尿病患者可在胰島素治療基礎上加用二甲雙胍，尤其適用于胰島素劑量較大、體重增加明顯的患者。有糖尿病急性并發(fā)癥者禁用。

　　NO.6維生素B12的監測與補充

　　背景：研究顯示，長(cháng)期服用二甲雙胍可引起維生素B12水平的下降，可能與其在腸道吸收被抑制有關(guān)。

　　國外觀(guān)點(diǎn)

　　2017年ADA標準結合最新的證據，首次指出：長(cháng)期使用二甲雙胍可能導致維生素B12缺乏，在使用二甲雙胍治療的患者中，尤其是貧血、周?chē)窠?jīng)病變者，應考慮定期監測維生素B12水平，并根據需要補充。

　　國內觀(guān)點(diǎn)

　　《2016年二甲雙胍臨床應用專(zhuān)家共識》建議，長(cháng)期使用二甲雙胍治療的患者應適當補充維生素B12。不建議服用二甲雙胍的患者常規監測維生素B12的水平。

　　NO.7妊娠糖尿病與二甲雙胍

　　背景：二甲雙胍在控制孕婦體重和治療胰島素抵抗方面有優(yōu)勢。在有效控制血糖的前提下，二甲雙胍較胰島素更有益于產(chǎn)婦健康。該藥在FDA妊娠期用藥分級為B級，對人類(lèi)無(wú)危害證據。

　　國外觀(guān)點(diǎn)

　　2013年美國內分泌學(xué)會(huì )關(guān)于糖尿病和妊娠的臨床實(shí)踐指南指出，二甲雙胍在妊娠前3個(gè)月內可以使用，2015年英國國家衛生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）建議，飲食和運動(dòng)1～2周血糖未達標的妊娠糖尿病患者，可使用二甲雙胍治療。

　　到了2017年，ADA糖尿病診療標準指出二甲雙胍可通過(guò)胎盤(pán)，缺乏長(cháng)期安全性的數據，孕期糖尿病的首選藥物是胰島素。

　　國內觀(guān)點(diǎn)

　　我國藥監部門(mén)尚未批準二甲雙胍用于妊娠婦女。

　　NO.8多囊卵巢綜合征與二甲雙胍

　　背景：二甲雙胍可降低血漿胰島素水平、增加胰島素敏感性、降低雄激素水平、提高雌二醇水平，用于治療多囊卵巢綜合征。

　　國外觀(guān)點(diǎn)

　　AACE/ACE多囊卵巢綜合征臨床診治指南中推薦二甲雙胍可作為青少年女性多囊卵巢綜合征單藥或聯(lián)合避孕藥和抗雄激素藥治療的一線(xiàn)用藥。

　　國內觀(guān)點(diǎn)

　　雖然臨床中也有應用二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征的病例，但目前，我國藥監部門(mén)未批準二甲雙胍用于治療多囊卵巢綜合征。