在日常的尿液分析工作中，經(jīng)常會(huì )發(fā)現血尿患者。血尿是泌尿系統疾病的常見(jiàn)表現。腎臟疾病中，彌漫性腎小球腎炎、IgA腎病和急性腎小球腎炎患者，常伴肉眼血尿[1]。重要的是，血尿也往往是泌尿系統癌癥的一個(gè)標志，尤其是50歲以上男性患者[2]。在每年的健康體檢中我們發(fā)現有很多無(wú)癥狀的患者尿潛血都是陽(yáng)性的，這需要進(jìn)一步做尿紅細形態(tài)分析來(lái)鑒別其血尿來(lái)源。尿沉渣顯微鏡檢查是重要的診斷工具，在泌尿系統疾病的臨床診斷中起著(zhù)非常重要的作用[3-5]。

　　同形紅細胞與畸形紅細胞形態(tài)的鑒別

　　1979年，Fairley和Birch首先描述了由腎小球出血引起的畸形RBC的形態(tài)學(xué)特征[6]。Fairley等發(fā)現主要存在兩種類(lèi)型的紅細胞（RBC）：同形（對非腎性出血標記）和畸形紅細胞（腎小球疾病的標記）。如在尿沉渣中發(fā)現，說(shuō)明非腎小球和腎小球性血尿。

　　非腎小球性血尿，主要是腎小球以下部位泌尿系疾病或其他疾病導致，尿中紅細胞未受到擠壓損傷等原因而使紅細胞的形態(tài)正常，偶有因pH值、滲透壓、細菌等原因造成紅細胞形態(tài)的輕微改變。同形紅細胞（IsomorphicRBCs）的標準形狀是雙面凹盤(pán)狀，其形狀可以隨著(zhù)尿滲透壓的變化而變化。在低比重的尿中可膨脹為球形，也可收縮成尖釘狀或尖峰球的形狀。在高比重尿中，當中心蒼白，其邊緣是平滑的。

　　腎小球性血尿紅細胞形態(tài)變化的機制，目前認為是由于紅細胞通過(guò)有病理改變的腎小球濾過(guò)膜時(shí)，受到了擠壓損傷，然后在通過(guò)各段腎小管的過(guò)程中受到尿PH、滲透壓及尿酶、尿素等化學(xué)因素的影響，造成了紅細胞大小、形態(tài)和血紅蛋白含量等的的改變而形成畸形紅細胞（DysmorphicRBCs）。畸形紅細胞呈多形性，常可見(jiàn)大圓盤(pán)形（largediscocytes）、小圓盤(pán)形（smalldiscocytes）、鋸齒形（echinocytes）、環(huán)形（anulocytes）、影形（ghostcells）、裂形（schizocytes）、靶形（codocytes）、口型（stmatocytes）、連接形（knizocytes）及棘形（acanthocytes）異常形態(tài)。尿中畸形紅細胞增多、但形態(tài)單一不能診斷腎小球性血尿。腎小球性血尿的特征是尿中出現多種形態(tài)的畸形紅細胞，且畸形紅細胞數目明顯增多。

　　Chu-Su等[7]為便于尿中同形紅細胞和畸形性紅細胞形態(tài)上進(jìn)行比較，將普通光學(xué)顯微鏡及相差顯微鏡進(jìn)行了對比，圖像如下所示：

　　同形RBC

　　畸形性紅細胞

　　棘形紅細胞：腎小球出血最典型的紅細胞類(lèi)型

　　Pollock等人[8]研究發(fā)現，腎活檢導致的血尿中紅細胞是畸型的，這表明形態(tài)異常不太可能是腎小球出血的特異性表現。相比之下，棘形紅細胞（Acanthocytes）有獨特的紅細胞畸形，囊泡形突起的環(huán)形紅細胞與腎小球疾病密切相關(guān)[9]。棘形紅細胞有向膜內或膜外數量不等大小不一的囊狀突起。棘形紅細胞有時(shí)被稱(chēng)為具有“米老鼠耳朵（MickeyMouseears）”的RBC，棘形紅細胞被證明是腎小球出血的最典型的紅細胞類(lèi)型，是腎小球疾病的最佳預測物。棘形紅細胞較少受到PH值、滲透壓、腎功能水平等各種因素的影響，是診斷血尿來(lái)源更為可靠的一種紅細胞形態(tài)。

　　棘形紅細胞相差鏡（FlorianBuchkremer?）

　　畸形RBC的突出特征是在細胞膜上形成各種形狀的泡或突起。一些研究人員將這些畸形RBC分類(lèi)為棘形細胞、G1細胞或D細胞[9-12]。相比之下，由腎盂、輸尿管或膀胱出血引起的同形紅細胞的形態(tài)特征是均一性的，不超過(guò)兩種類(lèi)型[13]。因此，不同的醫學(xué)實(shí)驗室引用不同的參考可能導致識別畸形RBC的能力有差異，這可能是醫學(xué)實(shí)驗室技術(shù)人員的報告缺乏對畸形RBC描述的原因。以棘形紅細胞大于5%作為標準，腎小球腎炎診斷的特異性可達98%，但敏感性?xún)H為52%[9]。因此尿中無(wú)棘形紅細胞并不能排除腎小球疾病。

　　腎小球出血的診斷：畸形紅細胞所占百分比的矛盾

　　1979年，Birch和Fairley報告說(shuō)，如果畸形紅細胞超過(guò)20％且同形小于80％則診斷腎小球病。如果畸形紅細胞小于20％且超過(guò)80％是同形的，則排除腎小球病。后來(lái)的論文證實(shí)了這種結果[15-19]。而其他人則對這種方法的可靠性提出異議[20-21]，觀(guān)察者不能在腎小球和非腎小球紅細胞之間作出明確的決定[18]。當使用畸形紅細胞區分腎小球和非腎小球性出血時(shí)，強調有相當多的重疊[8]，因尿紅細胞形態(tài)受操作者及所用儀器等因素影響。目前其對血尿來(lái)源的診斷標準尚存在分歧。有幾個(gè)報道將80％的畸形細胞作為腎小球出血的診斷[20,22-23]，其他人報道75％[8]，40％[24]，30％[25]，10-20％或10％[26]。畸形紅細胞的百分比對于腎小球出血跨度在10至80％的范圍內[14]，因為沒(méi)有明確的“畸形形態(tài)”的定義，這可能是由于缺乏定義而導致個(gè)體范圍的差異。顯著(zhù)血尿的情況下存在畸形紅細胞（超過(guò)20％）已被接受作為腎小球來(lái)源的血尿的指標[27]。因此，使用公認的紅細胞形態(tài)學(xué)分類(lèi)能便于識別各種類(lèi)型的畸形紅細胞[28-29]。

　　臨床小結

　　利用相差顯微鏡檢查尿紅細胞形態(tài)作為血尿鑒別診斷的方法，已在國內外已得到充分肯定[30-31]。該技術(shù)有助于避免不必要的放射學(xué)和泌尿學(xué)檢查腎小球起源的血尿。此技術(shù)在臨床實(shí)踐中的應用越來(lái)越廣泛。然而，因相差顯微鏡價(jià)格不菲，不少醫療單位仍未有相差顯微鏡，基層單位則難以購置，并且使用相差顯微鏡需要一定技術(shù)，使其應用受限。如果資源有限，則單獨使用普通光學(xué)顯微鏡也是可以接受的。畸形RBC的圖像將是醫療技術(shù)人員確定血尿的病因的重要參考。識別畸形RBC的能力可以通過(guò)普通光學(xué)顯微鏡和使用RBC分類(lèi)的標準化圖像來(lái)改善。尿沉渣鏡檢作為一種無(wú)創(chuàng )傷性的活體細胞檢查，方法簡(jiǎn)單，操作規范，無(wú)需特殊設備，對鑒別血尿的來(lái)源，腎臟疾病的早期診斷、療效監控提供有力的依據。

　　事實(shí)上，對尿紅細胞的形態(tài)學(xué)觀(guān)察及描述有一定的主觀(guān)性，很大程度上取決于觀(guān)察者的經(jīng)驗。光鏡下尿細胞形態(tài)檢查需要檢測者有較豐富的尿液細胞形態(tài)學(xué)知識，并受檢測者主觀(guān)性的影響。在尿pH≥7和/或比重≤1.010的情況下可能存在誤判，RBC會(huì )有一些形態(tài)的變化[32]。尿沉渣檢查，應當由熟練的檢驗人員來(lái)操作，對腎病患者來(lái)說(shuō)，其仍然是一個(gè)有價(jià)值的診斷工具[33-36]。然而尿紅細胞形態(tài)受多種因素的影響，如運動(dòng)[37]、保存時(shí)間[38]、尿液PH值及滲透壓[39-41]、尿鈣[42]等。血尿來(lái)源的定位診斷不能完全依賴(lài)尿紅細胞形態(tài)檢查，還應考查尿滲透壓、酸堿度以及尿蛋白的變化，結合患者臨床表現以及病理、影像學(xué)檢查結果進(jìn)行綜合分析、判斷才有助于提高診斷的準確率。