患者：能否遇上最佳治療方案不能靠“運氣”，選擇一個(gè)可靠的就醫平臺很重要，如果實(shí)在對治療方案“拿不準”，可以申請聯(lián)合會(huì )診，必要時(shí)看多一兩家醫院

　　醫生：責任心很重要，患者不是醫生的私屬品，不能抓到手里就不放，尤其是腫瘤，不能光靠單打獨斗，聯(lián)合會(huì )診很關(guān)鍵

　　2013年南方乳腺癌論壇日前在廣州召開(kāi)。今年會(huì )議采用了新形式——拋棄了以往冗長(cháng)的主題式報告，提供真實(shí)案例現場(chǎng)分析，到會(huì )的來(lái)自廣東、廣西、湖南、湖北、四川等南方城市的大型醫院乳腺科、胸外科及腫瘤內科的50名科主任現場(chǎng)投票討論治療方案，同時(shí)還邀請了來(lái)自美國乳腺癌腫瘤內科治療領(lǐng)域的權威“鼻祖”——著(zhù)名專(zhuān)家JoyceOShaughnessy博士現場(chǎng)投票，進(jìn)行中西方治療方案的碰撞與點(diǎn)評。這種形式非常“過(guò)癮”，既讓真理越辯越明，各地專(zhuān)家看到了各自的差異與需要修正的地方，也讓與會(huì )記者親眼目睹了專(zhuān)家們是如何決定治療方案的，但同時(shí)也讓我們這些老記非常“惶恐”——醫生們的分歧還真不是一般的大啊！同一個(gè)病人，換了不同的醫生，可能治療方案完全迥異。

　　然而，不容置疑的是，對患者來(lái)說(shuō)，總有一種治療方案是相對最好、最適宜的，患者能否遇上這個(gè)最佳治療方案是不是就要“拼人品”完全靠“運氣”呢？患者如何才能接受到最合適的治療？

　　“這里面還是有門(mén)道可循的。”采訪(fǎng)過(guò)程中，專(zhuān)家們表示，首先，選擇一個(gè)可靠的就醫平臺非常重要，其次是充分利用自己的知情權，跟醫生做好充分的溝通，當對某個(gè)治療方案有很大疑惑時(shí)，可以申請聯(lián)合會(huì )診，必要時(shí)甚至可以看多一兩家醫院。

　　醫學(xué)指導/衛生部醫政司《乳腺癌治療規范》專(zhuān)家組成員、衛生部《乳腺癌診斷指南》專(zhuān)家組成員、廣東省人民醫院乳腺科主任廖寧教授，中山大學(xué)腫瘤防治中心乳腺癌首席專(zhuān)家楊名添教授

　　典型案例：

　　患者：林某，女，48歲，絕經(jīng)前

　　初診：B超發(fā)現左乳外上腫物6.0cm×3.0cm，左腋窩淋巴結2.2cm×1.1cm，影像學(xué)檢查未發(fā)現遠處轉移

　　診斷：左乳腺浸潤性癌

　　治療方案：

　　患者就診首先接受哪種治療？現場(chǎng)專(zhuān)家投票結果：

　　A、手術(shù)治療(8.3%）

　　B、新輔助化療（91.7%）

　　患者首診是在外省一家三甲醫院接受新輔助化療，方案是聯(lián)合蒽環(huán)、紫杉、環(huán)璘酰胺藥物的TAC治療，經(jīng)過(guò)42天兩個(gè)療程后，患者病情進(jìn)展，腫瘤繼續增大，這時(shí)患者該如何治療？現場(chǎng)專(zhuān)家投票結果：

　　A、繼續原方案TAC(9.1%）

　　B、改含鉑類(lèi)方案(54.5%)

　　C、改含健擇方案(6.1%)

　　D、改含白蛋白結合型紫杉醇方案（30.3%）

　　患者在原醫院繼續接受第三次新輔助化療，選擇原TAC方案，再聯(lián)合鉑類(lèi)藥物，在治療后第7天，病情快速進(jìn)展，腫瘤紅腫增大，這時(shí)候患者應怎么治療？現場(chǎng)專(zhuān)家投票結果：

　　A、改含白蛋白結合型紫杉醇方案(42.8%)

　　B、改含卡培他濱方案(14.3%)

　　C改含健擇方案(17.9%)

　　D、改含諾維本方案(25%)

　　專(zhuān)家剖析：

　　醫生分歧大

　　單打獨斗難出好的治療方案

　　“從現場(chǎng)的投票表決結果來(lái)看，在治療方案的選擇上，專(zhuān)家們的意見(jiàn)并不一致，越到后來(lái)，分歧也越大。”大會(huì )主席廖寧教授介紹，這是一個(gè)相對復雜的病例，患者對多個(gè)化療藥物治療耐藥抵抗，在乳腺癌新輔助化療第一線(xiàn)失敗后，全球沒(méi)有標準第二線(xiàn)治療，這是產(chǎn)生專(zhuān)家投票分歧的關(guān)鍵。對病情進(jìn)行正確評估，采用高級別循證醫學(xué)證據，進(jìn)行多學(xué)科隊伍聯(lián)合討論，客觀(guān)做出治療選擇是這位患者獲得治愈的希望。

　　廖寧繼續介紹，患者林某在轉到廣東省人民醫院時(shí)，已經(jīng)在外省一家醫院進(jìn)行了三個(gè)療程的新輔助化療，疾病進(jìn)展迅速，腫瘤明顯增大破潰，左乳腫塊由最初的6.0cm×3.0cm變成7.4cm×7.6cm，腋窩淋巴結腫大融合轉移。“我們對這名病人病情進(jìn)行多學(xué)科會(huì )診討論后，選擇改變用藥方案，分別于6月7日和6月29日給予患者兩個(gè)療程的白蛋白結合型紫杉醇+卡培他濱化療，7月20日復查發(fā)現，化療取得較好效果，患者左乳腫塊縮小為4.2cm×4.1cm，接下來(lái)我們將進(jìn)行第二輪多學(xué)科會(huì )診，為患者制定下一步治療方案。”

　　針對這個(gè)病例，Joyce博士的選擇治療答案與省人民醫院及超過(guò)42.8%與會(huì )專(zhuān)家的治療決定是一致的，體現在決策的制定上，中西方的差異很小，我們國內的治療并不落后。Joyce博士也表示，該患者并不是典型的三陰乳腺癌病人，這類(lèi)病人對新輔助化療不是很敏感，因此外省醫院第三個(gè)療程的新輔助化療還是選用初始方案是不恰當的。“而在現場(chǎng)表決時(shí)，第一步治療方案中，有8.3%的專(zhuān)家選擇手術(shù)治療，這也是不恰當的，說(shuō)明大家的治療方案都有修正的空間，因此一個(gè)好的治療方案不是一個(gè)人就能決定的。”Joyce博士說(shuō)。

　　如何預防乳腺癌？

　　絕經(jīng)后高危人群

　　可考慮服藥預防

　　廖寧指出，大城市特別是北上廣等一線(xiàn)城市，由于飲食結構不合理、環(huán)境污染嚴重、生活壓力大等因素，乳腺癌發(fā)病率遠高于農村。相關(guān)調查數據顯示，城市乳腺癌發(fā)病率為十萬(wàn)分之52，遠高于農村的發(fā)病率十萬(wàn)分之23。

　　廖寧介紹，要預防乳腺癌，年輕女性應堅持每周不少于4小時(shí)的有氧運動(dòng)，多吃蔬菜和水果。需要提醒的是，生育對乳腺癌并不都起到預防作用。“在35歲前首次生育有利于預防乳腺癌的發(fā)生，但35歲以后首次生育，則可能是危險因素。”

　　廖寧建議，有乳腺癌家族史等高危因素的絕經(jīng)后女性，可以在醫生的指導下，進(jìn)行化學(xué)性預防，例如使用雌激素受體調節劑他莫昔芬、芳香化酶抑制劑等，可對抗雌激素的不良影響。

　　微調查：

　　腫瘤科還是乳腺科？

　　患者很迷茫

　　得了乳腺癌，患者該去哪個(gè)科室就診？記者分別在街頭采訪(fǎng)了10名普通女性、在醫院采訪(fǎng)了10名有乳腺疾病的女性，發(fā)現兩個(gè)群體的回答很不一樣。

　　街訪(fǎng)10人中有8人至今未發(fā)現乳腺問(wèn)題，認為得了乳腺癌，“最好找腫瘤科，化療、放療、用藥都聽(tīng)醫生的”；而另2人中1人得過(guò)纖維囊腫，1人得過(guò)乳腺炎，都是到三甲醫院的乳腺科就醫。而在醫院采訪(fǎng)的乳腺疾病患者中，乳腺炎、乳房腫塊等就診者4人，6人懷疑為乳腺癌，比較一致的是，這些患者都有些茫然，不確定該看哪科，有說(shuō)看腫瘤科的，有說(shuō)看乳腺科的，還有說(shuō)看外科的……“總之聽(tīng)醫生的吧，如果看的不對，醫生會(huì )讓我轉科的……”

　　上述微調查顯示，人們對于乳腺癌就診的科室認識不多的同時(shí)，非常信任醫生的指引。

　　給醫生：

　　別把患者當私屬品

　　聯(lián)合會(huì )診很重要

　　因乳腺癌II期做過(guò)乳房切除術(shù)的馮女士認為，找腫瘤科，更多希望可以放、化療加用藥，不用動(dòng)刀切除乳房；而掛外科，就是做足了心理準備，希望切除乳房，以絕后患。在患者看來(lái)，選擇哪個(gè)科，就意味著(zhù)選擇保乳還是手術(shù)治療。不過(guò)，在專(zhuān)業(yè)醫生的眼中，并不是這么簡(jiǎn)單。

　　乳腺癌的常規治療包括手術(shù)、放化療等手段，還包括內分泌治療，比如對雌激素或孕激素受體陽(yáng)性的浸潤性乳腺癌患者，無(wú)論年齡、淋巴結狀況、HER-2狀況或是否應用了輔助化療，醫生都會(huì )考慮輔助內分泌治療。實(shí)質(zhì)上，一名乳腺癌患者，可能需要乳腺科、整形科、內分泌科、影像科、中醫科、心理科、康復科等多個(gè)學(xué)科的協(xié)同治療。

　　比如一名乳腺癌腦轉移患者，前期做了切除手術(shù)，后發(fā)現癌轉移到肺、脊柱，半年后轉移到腦部，那是繼續用赫賽汀＋全身化療，還是針對腦部單獨化療？這樣的問(wèn)題，哪怕是腫瘤科醫生都不敢說(shuō)，需要找放化療科醫生來(lái)幫忙。

　　“乳腺癌的治療非常需要進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì )診。”中山大學(xué)腫瘤防治中心乳腺癌首席專(zhuān)家楊名添教授指出，乳腺癌的治療指南或路徑中，只有大體的概述，沒(méi)有絕對的規定。例如是否做保乳手術(shù)或全乳腺切除，必須講清其利弊，讓病人充分知情后選擇決定。又如有些可能首先選擇手術(shù)而有些可能要先做化療，有些病人需要放療而有些不必放療，病人都有權利問(wèn)清楚，醫生也有責任解析明白。大多數病人在實(shí)施具體治療時(shí)并不困難，但棘手的是如何制定符合醫療標準又能被病人接受的個(gè)性化治療策略，避免行錯路。

　　和普通病人相比，“臨界病人”的治療方案更容易出現爭議。例如“大于1厘米的浸潤性癌原則上應該化療，但病人的腫瘤剛好0.9厘米，應該做化療嗎？”楊名添說(shuō)，這就需要由外科、化療、放療、病理、影像等多科專(zhuān)家共同討論制定最優(yōu)方案。

　　醫生要有責任心

　　“作為一個(gè)醫生，責任心非常重要。有極少數醫生把患者看成自己的私屬品，來(lái)了一個(gè)病人就抓在自己手中或科室中不愿放手，這是不行的。一個(gè)人的力量畢竟有限，光靠單打獨斗不行，尤其是腫瘤，需要團隊合作，共同制定對病人來(lái)說(shuō)最有利的方案，畢竟治愈病人才是第一位的目的。”現場(chǎng)一名不愿透露姓名的專(zhuān)家表示。

　　給患者：

　　要當一個(gè)“明白”的患者

　　“我們又不是醫生，哪里懂什么，當然是醫生說(shuō)什么就是什么了。”“不是老說(shuō)要信任醫生嗎？不信任能怎么辦……”不少患者在就診時(shí)都“蒙查查”，選擇醫院、醫生甚至治療方案時(shí)都懵懵懂懂，只要醫生說(shuō)好就覺(jué)得好，“患者是有知情權的，完全可以與自己的主診醫生進(jìn)行充分的溝通，了解清楚為什么這樣選擇，這樣選擇的利與弊。”廖寧說(shuō)。

　　就診首選乳腺科

　　楊名添建議，總的來(lái)說(shuō)，乳腺癌病人初診時(shí)一般都首先到乳腺科或者乳腺外科。對于I期、II期和IIIA期病人，可以首先考慮手術(shù)。然后根據病理檢查結果，例如淋巴結有無(wú)轉移，是否Her2（人表皮生長(cháng)因子受體2）陽(yáng)性，是否“三陰”乳腺癌等來(lái)決定是否進(jìn)行化療及相關(guān)治療方案。化療方案藥物的選擇也有講究，例如Her2陽(yáng)性者，原則上要采用靶向藥物。接下來(lái)再根據病情，由醫生聯(lián)合相關(guān)科室的專(zhuān)家會(huì )診制訂治療方案。

　　善用知情權，勤于問(wèn)

　　如果一種方案不奏效，腫瘤有進(jìn)展，就應該考慮更換其他方案，而不能“死抱一棵樹(shù)”。近年來(lái)新輔助化療成為局部中晚期患者的常見(jiàn)選項，并且相當部分病人有較好的效果。但在進(jìn)行術(shù)前化療效果不好時(shí)，應該改用其他方案或考慮手術(shù)。

　　“在決定采用哪種治療方案時(shí)，病人一定要問(wèn)清楚、搞明白，這是病人的權利。”楊名添表示，醫生應充分告知病人有幾種治療方案，獲益和風(fēng)險分別有哪些，而不能主觀(guān)選擇性地只告知“這是最優(yōu)方案”。

　　“前文例子中的患者林女士，明明連自己都能摸到腫瘤越來(lái)越大了，并且出現破潰化膿，但還是做了第三次新輔助化療，直到醫生實(shí)在沒(méi)辦法了叫她轉院，她才如夢(mèng)方醒，這就有點(diǎn)不正常了。”有專(zhuān)家表示，生命是自己的，一定要當一個(gè)“明白”的患者，充分利用自己的知情權，跟醫生做好溝通，當對某個(gè)治療方案有很大疑惑時(shí)，可以申請聯(lián)合會(huì )診，必要時(shí)甚至可以看多一兩家醫院。

　　“不管選擇哪家醫院，一定要是正規的三甲醫院，確保有一個(gè)好的治療平臺，千萬(wàn)別迷信什么治療偏方、虛假網(wǎng)絡(luò )宣傳等，這樣只會(huì )耽誤治療時(shí)機。”廖寧說(shuō)。