商業(yè)健康保險，在幾年前對大多數人還是個(gè)陌生的詞匯。如今，隨著(zhù)一系列鼓勵性政策先后出臺，商業(yè)健康保險開(kāi)始進(jìn)入更多人的視線(xiàn)，也讓業(yè)內人士看到了保險產(chǎn)業(yè)發(fā)展的新增長(cháng)點(diǎn)。

　　這一橫跨醫療健康和保險金融兩個(gè)傳統行業(yè)的新興產(chǎn)業(yè)，發(fā)展近況如何？存在哪些問(wèn)題？需要怎樣調整？記者采訪(fǎng)了多位業(yè)內專(zhuān)家。

　　需求潛在市場(chǎng)巨大待開(kāi)辟

　　公眾關(guān)注度越來(lái)越高

　　52歲的張阿姨患糖尿病12年，一直想擁有一份健康保險。今年她的愿望實(shí)現了。

　　“2000年，我給全家人買(mǎi)了人身保險，但當時(shí)保險公司的業(yè)務(wù)員明確告訴我，像我這種有慢性病的人，買(mǎi)不了健康保險，只能買(mǎi)意外保險和養老保險。”去年，張阿姨不幸罹患肺癌，經(jīng)過(guò)醫保即時(shí)結算后，自己還掏了3萬(wàn)余元。而與張阿姨年紀相仿的朋友得了癌癥，因為買(mǎi)過(guò)一份健康保險，最終各類(lèi)保險結算完，不僅自己沒(méi)花一分錢(qián)，還富余十幾萬(wàn)元。

　　張阿姨告訴記者，她已經(jīng)購買(mǎi)了某專(zhuān)業(yè)健康險公司推出一款專(zhuān)為糖尿病患者提供健康保障的保險，按照保險條款約定，如果被保險人在合同生效日起滿(mǎn)180天后，首次發(fā)生并被確診為合同所列明的中風(fēng)、尿毒癥、失明、截肢、心肌梗死等5類(lèi)并發(fā)癥的一種或多種，保險公司將在之后的每一年按照保額的20%給付并發(fā)癥保險金，直至身故；且被保險人發(fā)生并發(fā)癥后，保險公司豁免未繳保費。

　　除經(jīng)濟補償外，“糖尿病險”還為被保險人長(cháng)期提供專(zhuān)業(yè)的健康管理服務(wù)，包括健康咨詢(xún)、健康維護、就診管理和診療服務(wù)等，其目的是引導被保險人養成健康的生活習慣，防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

　　從事保險銷(xiāo)售工作10余年的史女士告訴記者，作為業(yè)內人士，她能明顯感受到，近年來(lái)公眾對于商業(yè)健康保險的關(guān)注度越來(lái)越高，各家保險公司推出的健康保險方案更多，也更加人性化。

　　“非基本”醫療需求空間大

　　在采訪(fǎng)中，多位專(zhuān)家均對商業(yè)健康保險充滿(mǎn)期待。特別是近年來(lái)，國家陸續發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》等政策的確讓“保險人”看到了希望。其中，2012年8月，國家發(fā)展和改革委員會(huì )等六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》明確指出，商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，給予商業(yè)健康保險很大市場(chǎng)。2012年11月，民政部和財政部下發(fā)《關(guān)于政府購買(mǎi)社會(huì )工作服務(wù)的指導意見(jiàn)》，要求健全政府購買(mǎi)社會(huì )服務(wù)的方式，醫療保障也可作為一個(gè)社會(huì )管理服務(wù)交給市場(chǎng)來(lái)管理。十八屆三中全會(huì )公報提出，市場(chǎng)在資源配置中要發(fā)揮決定性作用。

　　“由此可見(jiàn)，不論是輿論導向還是政策引導，都提示保險行業(yè)能夠更深入參與到醫療保障工作中去。”中國健康促進(jìn)基金會(huì )理事長(cháng)白書(shū)忠教授指出，全民醫療保險制度主要是“保基本”，公眾的‘非基本’需求必須交給市場(chǎng)運作，而這也是商業(yè)健康保險存在的價(jià)值。

　　對此，全國人大常委、中國人民大學(xué)鄭功成教授曾撰文提出，商業(yè)健康保險的發(fā)展空間有五個(gè)“一部分”，即一部分富裕群體或高收入階層，一部分病種即基本醫療保險范圍之外的病種，一部分藥物即基本醫療保障范圍之外的藥物，一部分費用即基本醫療保障報銷(xiāo)范圍之外的自負費用，一部分服務(wù)即非醫療保險范圍的醫療保健與護理服務(wù)。這些都是商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的潛在拓展空間，而且伴隨著(zhù)人口老齡化的加速到來(lái)，這一空間會(huì )越來(lái)越大。

　　中華醫學(xué)會(huì )黨委書(shū)記饒克勤在今年發(fā)表的一篇文章中就引用一組數據提出，2015年我國健康保險潛在的市場(chǎng)需求在2520億元～10360億元之間，將達到2011年健康保險保費收入的3.6倍～15倍。

　　現狀“一低一降”的尷尬境遇

　　商業(yè)健康險份額僅有6.4%

　　中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )副秘書(shū)長(cháng)單鵬認為，自2006年中國保險監督管理委員會(huì )發(fā)布《健康保險管理辦法》以來(lái)，商業(yè)健康保險從過(guò)去小組服務(wù)模式，到保險公司設立專(zhuān)門(mén)的健康保險部門(mén)，到如今成立專(zhuān)業(yè)健康保險公司，構建專(zhuān)業(yè)化的組織結構、管理辦法和服務(wù)模式，商業(yè)健康保險正在進(jìn)入一條專(zhuān)業(yè)化的道路。各個(gè)保險公司推出的產(chǎn)品也更加精細化，一些保險企業(yè)推出“健康保險+健康管理”的服務(wù)模式，建立了健康管理專(zhuān)門(mén)的服務(wù)機構，從而拓展健康保險服務(wù)范圍、提升服務(wù)價(jià)值、滿(mǎn)足客戶(hù)需求。

　　雖然目前市場(chǎng)銷(xiāo)售的健康保險產(chǎn)品達到上千種，包括疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和長(cháng)期護理保險等。但在采訪(fǎng)中，單鵬坦言，當前我國商業(yè)健康保險還處于初級階段，與發(fā)達國家的差距仍然巨大。

　　據介紹，我國人身保險可以分為人壽保險、人身意外傷害保險和健康保險。其中，健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費用或損失獲得補償的一種人身保險。

　　自2003年起，我國健康險保費收入占人身險總保費收入比例相對穩定在8%左右。2010年，國內人身保險業(yè)務(wù)保費收入達到10632.3億元，同比增加28.7個(gè)百分點(diǎn)；而健康保險保費收入占國內人身保險業(yè)務(wù)保費收入的6.4%，同比下降約0.6個(gè)百分點(diǎn)。而國際經(jīng)驗顯示，一個(gè)成熟的保險市場(chǎng)，健康險保費收入占人身險總保費的比例一般要在30%左右。

　　此外，商業(yè)健康保險保費收入占衛生總費用的比重也很小。2008年該比重達到13年中的最大值，也僅為4.03%。此后，該比重回落，2011年僅為2.9%。

　　記者了解到，目前我國只有人保健康、平安健康、昆侖健康及和諧健康4家專(zhuān)業(yè)健康保險公司。2010年，這4家專(zhuān)業(yè)健康保險公司保費收入為96.7億元，僅占健康保險總保費的14.3%。

　　2011年，我國健康保險保費收入達691.72億元，是1999年的近20倍。2012年，健康險保費收入再創(chuàng )新高，達到862.8億元，同比增長(cháng)24.7%。同一年，我國個(gè)人衛生支出為8465.3億元，商業(yè)健康保險的賠付支出為339.7億元，比例達到4.25%，與1999年相比，呈逐年上升趨勢。

　　覆蓋人群8年間降到0.8%

　　當前商業(yè)健康保險面臨著(zhù)公共保險對其的擠出效應。在采訪(fǎng)中，單鵬直言，“在商業(yè)健康專(zhuān)業(yè)保險‘破土而出’的同時(shí)，國家也在大面積推開(kāi)基本醫療保障，公眾能獲得基本的醫療保障，這對商業(yè)健康保險在某種程度上構成了威脅。”

　　事實(shí)上，已有國內外經(jīng)驗表明，在醫療保障領(lǐng)域，公共保險覆蓋范圍的擴大、補償水平的提高都會(huì )對商業(yè)健康保險有所影響。2004年、2007年，我國分別在農村和城鎮啟動(dòng)了新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度試點(diǎn)。目前，包括新農合、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保在內的3項基本醫療保障制度參保總人數達到12.8億，占全國人口總數的95%。相應的，我國城鄉居民購買(mǎi)商業(yè)健康保險的比例從2003年的9.4%降至2010年的6.3%，其中，純商業(yè)保險覆蓋人群的比例下降幅度最大，從2003年的7.6%降至2010年的0.8%。

　　業(yè)內有專(zhuān)家提示，保險業(yè)應該直面被基本醫療保險改變了的商業(yè)險市場(chǎng)，重新審視客戶(hù)的需求，針對這些需求提供更新、更細致的服務(wù)。只有這樣，方能開(kāi)辟更廣闊的市場(chǎng)。

　　挑戰政策引導與基礎支撐不足

　　跨界組合陷被動(dòng)局面

　　一直以來(lái)，商業(yè)保險都通過(guò)專(zhuān)業(yè)的精算體系，核保核賠體系和準備金計算提取制度，防范產(chǎn)品在定價(jià)、賠付過(guò)程中的風(fēng)險。然而，商業(yè)健康保險是一個(gè)醫療服務(wù)領(lǐng)域與商業(yè)保險領(lǐng)域跨界合作的險種，因此承載了更多的風(fēng)險，需要面對更多的挑戰。

　　在單鵬看來(lái)，與人壽保險、人身意外保險等傳統險種不同，健康保險沒(méi)有一個(gè)長(cháng)期、穩定的經(jīng)營(yíng)環(huán)境，管理起來(lái)相當復雜。另外，醫療成本與通貨膨脹、醫療衛生體制改革等因素密切相關(guān)，商業(yè)保險機構缺乏控制醫療成本的有效手段，因此地位相當被動(dòng)。

　　長(cháng)期從事商業(yè)健康保險研究的一位專(zhuān)家則向記者表示，雖然依照保險業(yè)發(fā)達國家的經(jīng)驗，我國長(cháng)期護理保險發(fā)展大有可為，但其經(jīng)營(yíng)也面臨較大風(fēng)險，一是對護理依賴(lài)標準認定存在分歧；二是這一保險業(yè)務(wù)對人道德水平有很高要求，例如，需要避免患者與醫務(wù)人員串通的情況發(fā)生；三是一旦人群的疾病狀況、社會(huì )的護理成本等關(guān)鍵因素發(fā)生變化，就可能讓保險企業(yè)陷入困境。

　　此外，單鵬表示，健康保險也具有很強的政策引導性。例如，在經(jīng)辦醫療保險方面，保險機構要與政府談判，招標購買(mǎi)服務(wù)其實(shí)也是被動(dòng)角色，是否“唯價(jià)格論”目前還難以判斷。

　　單鵬表示，跨界組合帶來(lái)的另一個(gè)重要問(wèn)題是對于人員的較高要求。雖然，此前保險行業(yè)擁有業(yè)務(wù)能力過(guò)硬的精算師，近年來(lái)又引進(jìn)了大量有醫學(xué)背景的人才，但真正讓工作人員甚至管理者掌握醫學(xué)、保險等多學(xué)科知識，還需要一段時(shí)間。條款設計、風(fēng)險管理等方面的復合型人才也異常缺乏。

　　饒克勤說(shuō)，我國醫療資源分布嚴重不均，保險公司與病源充足的大醫院談判能力有限，很難建立深層次合作機制，因此商業(yè)健康保險確實(shí)面臨不可控的風(fēng)險。此外，我國按服務(wù)項目付費的支付方式容易誘導需求，而從美國、加拿大、德國大型健康保險公司的實(shí)踐來(lái)看，它們覆蓋大量的醫藥消費者，建立與醫療衛生服務(wù)提供方、藥品供應商的談判機制，有利于遏制不合理的診療行為，而這是發(fā)達國家商業(yè)健康保險快速發(fā)展的重要因素。

　　專(zhuān)業(yè)健康險缺技術(shù)支持

　　“商業(yè)健康保險走專(zhuān)業(yè)化道路其實(shí)并不容易。”讓單鵬更為擔憂(yōu)的是，當前商業(yè)健康保險行業(yè)缺乏標準化和行業(yè)共享信息系統，與醫療服務(wù)機構數據難以對接。“目前，商業(yè)健康保險往往是賠付基本醫療保險之外的部分醫療費用，而基本醫療可以實(shí)現一卡通的實(shí)時(shí)結算，商業(yè)保險仍然采取事后理賠模式，不能實(shí)時(shí)結算，這對整個(gè)行業(yè)的發(fā)展有很大制約。”

　　以商業(yè)保險經(jīng)辦的大病保險業(yè)務(wù)為例，單鵬說(shuō)，各地區會(huì )通過(guò)招標方式，選擇各自的經(jīng)辦保險機構進(jìn)行合作，但招標合同有效期限僅為3年。如果此后更換了保險經(jīng)辦機構，用戶(hù)數據如何對接和轉移是一個(gè)不可回避的問(wèn)題。

　　“從這個(gè)角度來(lái)看，即便很多保險公司在各地與醫療服務(wù)機構、社保部門(mén)洽談，做一些試點(diǎn)研究，但因為不是全行業(yè)的行為，其運作模式可復制性不強。”一位專(zhuān)家表示，不僅如此，由于保險公司主要依靠被保險人事后提供的醫療單據進(jìn)行理賠，無(wú)法實(shí)現對醫院的直接供款，難以形成第三方支付方對醫療服務(wù)過(guò)程的監督和約束機制，從而控制醫療費用、提高醫療服務(wù)效率和質(zhì)量。

　　此外，有關(guān)專(zhuān)家也毫不諱言，由于當前從事商業(yè)健康保險的工作人員專(zhuān)業(yè)化水平不高，與醫療服務(wù)機構產(chǎn)生摩擦的事情時(shí)有發(fā)生。在采訪(fǎng)中，在某三甲醫院從事醫療服務(wù)工作的李先生就表示，他至今也沒(méi)有購買(mǎi)過(guò)一份商業(yè)健康保險，其原因就是他親眼目睹了很多住院患者與商業(yè)保險公司扯皮的現象。

　　事實(shí)上，由于缺乏專(zhuān)業(yè)基礎數據和理論支撐，商業(yè)健康保險的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)受到影響。一位專(zhuān)家坦言，雖然當前慢性病日益威脅公眾健康，但由于其疾病發(fā)生率和成本支出無(wú)法量化，無(wú)法進(jìn)一步實(shí)現定價(jià)和風(fēng)險控制，因此更多的商業(yè)保險機構仍然婉拒慢性病患者購買(mǎi)健康保險，或者即便開(kāi)發(fā)了相關(guān)產(chǎn)品，投保人的繳費金額也較高，很難惠及更多人。

　　對策練好內功滿(mǎn)足個(gè)性化需求

　　“行業(yè)基礎建設要到位，這也是風(fēng)險管控最有利的武器。”單鵬提出，商業(yè)健康保險行業(yè)需要進(jìn)行更多的基礎研究，科學(xué)制定和及時(shí)調整疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、重大疾病定義、依賴(lài)護理標準等行業(yè)定價(jià)參考體系，為產(chǎn)品和保險機構責任范圍提供參考標準。此外，急需建立一個(gè)全行業(yè)的信息平臺，和醫保部門(mén)緊密合作、資源共享，為提高理賠便捷度、數據分析、風(fēng)險控制以及未來(lái)疾病發(fā)生率的統計奠定基礎。

　　此外，根據健康保險的自身規律，要建立專(zhuān)業(yè)化的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、精算定價(jià)、營(yíng)銷(xiāo)渠道、核保核賠和風(fēng)險控制等經(jīng)營(yíng)體系，還要培養一批既掌握保險技術(shù)又懂醫學(xué)知識的復合型人才，或者通過(guò)建立專(zhuān)業(yè)化的人才建設和教育培訓體系，逐步培養一批專(zhuān)業(yè)化的健康保險人才隊伍。

　　饒克勤則表示，商業(yè)保險機構應該以基本醫療保險醫療服務(wù)支付方式改革為契機，實(shí)現對醫療服務(wù)提供方的直接供款，探索建立保險支付方與醫療服務(wù)提供方之間的談判機制，控制醫療費用的不合理上漲。

　　在記者采訪(fǎng)期間，中國精算師協(xié)會(huì )于11月14日發(fā)布了中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2006~2010），不僅建立起我國的重大疾病發(fā)生率行業(yè)標準，而且填補了我國重疾表的空白。

　　“重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率是指按照保險合同約定的診斷標準而確認患重大疾病的概率，主要就是用于重大疾病保險產(chǎn)品的定價(jià)和準備金評估。1995年，重疾險引入我國市場(chǎng)以來(lái)，一直使用國外的相關(guān)數據，科學(xué)定價(jià)無(wú)從談起。”單鵬表示，重疾表無(wú)疑是近幾年保險業(yè)一項非常重要的基礎建設成果，今年年底，由中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )主導的重大疾病定義修訂工作也將啟動(dòng)，這預示著(zhù)行業(yè)基礎建設不斷向前推進(jìn)。

　　白書(shū)忠指出，商業(yè)健康保險要滿(mǎn)足公眾多層次需求，必然要建立政府、醫療服務(wù)機構、商業(yè)健康服務(wù)機構與保險行業(yè)間更加通暢的溝通機制，而不能“閉門(mén)造車(chē)”。一方面是開(kāi)發(fā)更多個(gè)性化的產(chǎn)品，另一方面是讓健康服務(wù)機構了解這些產(chǎn)品，從而有意識地向消費者推薦，服務(wù)更多人群，更重要的是能夠作為第三方與健康管理機構達成共識，實(shí)現保險行業(yè)與醫療服務(wù)業(yè)合作共贏(yíng)。

　　單鵬則提出，一些商業(yè)保險公司將經(jīng)辦新型農村合作醫療作為商業(yè)健康保險發(fā)展方向，將健康保險產(chǎn)品開(kāi)發(fā)擱置一邊，這是本末倒置。“經(jīng)辦服務(wù)只能增進(jìn)全社會(huì )對健康保險的理解和認識，幫助商業(yè)保險機構積累業(yè)務(wù)數據，對客戶(hù)資源進(jìn)行后續開(kāi)發(fā)和利用，但很難為保險機構帶來(lái)可觀(guān)的利潤和商業(yè)回報。”

　　對此，饒克勤建議保險公司借鑒國際經(jīng)驗，結合醫改鼓勵社會(huì )資本辦醫的機遇，投資醫療機構，實(shí)行“管理式醫療”經(jīng)營(yíng)模式，建立起與醫療機構利益共享、風(fēng)險共擔的利益聯(lián)系紐帶。

　　例如，美國從上世紀70年代開(kāi)始興起管理式醫療，發(fā)展了健康維護組織、優(yōu)先醫療服務(wù)提供者組織、專(zhuān)有提供者組織、記點(diǎn)服務(wù)計劃等管理式醫療機構。上述機構將健康保險和醫療衛生服務(wù)提供相結合，實(shí)施連續化的醫療服務(wù)和全過(guò)程的健康管理服務(wù)。因此，美國健康保險市場(chǎng)上傳統的費用報銷(xiāo)型醫療保險市場(chǎng)份額已從1993年的46%下降到當前不足5%，而“管理式醫療”則從53%上升到目前的95%以上。