(一)藥物治療

       二十世紀50年代初，氯丙嗪引入精神科臨床，此后數十年又有多種抗精神病藥被用來(lái)治療精神分裂癥，使精神分裂癥的預后大為改觀(guān)。

　　抗精神病藥物按作用機制可分為經(jīng)典藥物與非經(jīng)典藥物兩類(lèi)。經(jīng)典藥物又稱(chēng)神經(jīng)阻滯劑，主要通過(guò)阻斷D2受體起到抗幻覺(jué)妄想的作用，按臨床特點(diǎn)分為低效價(jià)和高效價(jià)兩類(lèi)。前者以氯丙嗪為代表，鎮靜作用強，抗膽堿能作用明顯，對心血管和肝功能影響較大，錐體外系副作用較小，治療劑量比較大；后者以氟哌啶醇為代表，抗幻覺(jué)妄想作用突出，鎮靜作用很弱，心血管及肝臟毒性小，但錐體外系副作用較大。

　　近年來(lái)問(wèn)世的非經(jīng)典抗精神病藥物通過(guò)平衡阻滯5-HT與D2受體，起到治療作用，不但對幻覺(jué)妄想等陽(yáng)性癥狀有效，對情感平淡、意志減退等陰性癥狀也有一定療效。代表藥物有利培酮、奧氮平、奎硫平、氯氮平等。

　　精神分裂癥藥物治療應系統而規范，強調早期、足量、足療程的“全病程治療”。一旦明確診斷應及早開(kāi)始用藥。藥物應達到治療劑量，一般急性期治療為期2個(gè)月。有些患者、家屬甚至醫生過(guò)分擔心藥物不良反應往往采取低劑量用藥，癥狀長(cháng)期得不到控制，達不到應有的治療效果。治療應從低劑量開(kāi)始，逐漸加量，高劑量時(shí)密切注意不良反應，門(mén)診病人用藥劑量通常低于住院病人，一般情況下不能突然停藥。

　　維持治療對于減少復發(fā)或再住院具有肯定的作用。第一次發(fā)作維持治療1～2年，第二次或多次復發(fā)者維持治療時(shí)間應更長(cháng)一些，甚至是終生服藥。維持治療的劑量應個(gè)體化，一般為急性治療期劑量的1/2～2/3。美國精神分裂癥結局研究組的研究結論是，經(jīng)典抗精神病藥物維持治療劑量不應低于300mg/日(以氯丙嗪折算)，否則預防復發(fā)的效果會(huì )降低。非經(jīng)典抗精神病藥物維持劑量比急性期治療量適當減少，但具體減少到何種程度，尚缺乏成熟的模式。

　　不管是急性期還是維持治療，原則上單一用藥，作用機制相似的藥物原則上不宜合用。對于出現抑郁情緒、躁狂狀態(tài)、睡眠障礙的患者可酌情選用抗抑郁劑、心境穩定劑、鎮靜催眠藥，有錐體外系反應可合用鹽酸苯海索(安坦)。

　　(二)心理治療

　　心理治療必須成為精神分裂癥治療的一部分。心理治療不但可以改善病人的精神癥狀、提高自知力、增強治療的依從性，也可改善家庭成員間的關(guān)系，促進(jìn)患者與社會(huì )的接觸。

　　行為治療有助于糾正病人的某些功能缺陷，提高人際交往技巧。家庭治療使家庭成員發(fā)現存在已久的溝通方面的問(wèn)題，有助于宣泄不良情緒，簡(jiǎn)化交流方式。

　　(三)心理與社會(huì )康復

　　僅僅讓病人消除精神癥狀是不夠的。臨床癥狀消失，自知力恢復，僅達到臨床痊愈的標準。理想狀態(tài)是，病人恢復了由于疾病所致的精力與體力下降，達到并保持良好的健康狀態(tài)，恢復原有的工作或學(xué)習能力，重建恰當穩定的人際關(guān)系，這樣才算達到全面的社會(huì )康復。

　　對臨床痊愈的病人，應當鼓勵其參加社會(huì )活動(dòng)和從事力所能及的工作。對慢性精神分裂癥有退縮表現的患者，可進(jìn)行日常生活能力、人際交往技能的訓練和職業(yè)勞動(dòng)訓練，使患者盡可能保留一部分社會(huì )生活功能，減輕殘疾程度。

　　應對病人的親屬進(jìn)行健康教育，讓其了解有關(guān)精神分裂癥的基本知識，以期增加對患者的理解、支持，減少可能為患者帶來(lái)的壓力如過(guò)多的指責、過(guò)高的期望。

　　應當向社會(huì )公眾普及精神衛生知識，使社會(huì )對精神病患者多一些寬容和關(guān)懷，少一些歧視和孤立。

　　Box7-2精神分裂癥的早期干預與全病程管理

　　越來(lái)越多的證據表明，首次發(fā)作時(shí)患者處于精神病期的長(cháng)短、臨床療效與遠期預后關(guān)系密切。處于精神病狀態(tài)的患者，腦中多巴胺系統和谷氨酰胺系統亢進(jìn)，會(huì )對大腦神經(jīng)元產(chǎn)生毒性作用，最終導致神經(jīng)元功能的喪失甚至細胞本身的凋亡。大量神經(jīng)元的功能衰退或者丟失，是慢性患者表現出社會(huì )功能喪失和精神功能缺損的主要原因。因此，精神科臨床工作者目前十分看重對首次發(fā)作的精神分裂癥的治療。

　　精神分裂癥的早期干預一般指在病人出現精神病性癥狀后立即予以干預。在藥物治療方面，應強調低起始劑量，緩慢加量(startlowandgoslow)的原則，因在此階段的病人對治療效果與副作用均較敏感。多數研究者建議，應選用新一代的抗精神痛藥物。

　　首發(fā)精神病的干預絕不僅限于急性期治療階段，也不僅限于醫務(wù)人員與患者及其家屬在門(mén)診或病房的短暫接觸。然而遺憾的是，這正是我國絕大多數精神衛生醫療機構的治療現狀。這里提出了“全程干預”的概念，包含了兩方面的含義：在縱向上保持精神衛生工作者與患者和家屬的聯(lián)系；在橫向上聯(lián)絡(luò )相應機構、部門(mén)、人員為患者及其家庭提供多方位的支持。為了實(shí)施“全程干預”，精神衛生工作者需要做出觀(guān)念上的轉變，精神衛生機構也要相應做出管理上的調整。精神衛生工作者不單要對患者的精神病癥狀的治療負責，更要對糾正心理功能缺陷、減少精神殘疾、促進(jìn)社會(huì )整合、維持精神狀態(tài)穩定積極努力。精神科醫生應當成為全程干預工作的領(lǐng)導者，但必須有精神科護士、心理學(xué)家、社會(huì )工作者、職業(yè)治療師或承擔相應職能的人參加。精神衛生機構應打破條塊分割，使病人在各部門(mén)如門(mén)診、住院部、康復基地等之間的游移更為順暢。同時(shí)，鼓勵精神衛生機構建立或強化與初級衛生保健系統及綜合醫院的聯(lián)系，為病人提供更為便捷的健康服務(wù)。