在口腔全科診療中，制定全面的治療計劃是非常基本而重要的步驟，如果沒(méi)有一個(gè)合理的治療計劃，在后續的診治過(guò)程中可能會(huì )出現重復的勞動(dòng)、錯誤的設計或不必要的糾紛。

　　什么是治療計劃

　　治療計劃應以預防和消除疾病為主要目標，在此基礎上進(jìn)而恢復患者的口腔功能和美觀(guān)。醫師為患者所制定的治療計劃，如同是建筑之前的設計圖，應該考慮各個(gè)方面，不僅有對疾病的治療，還應有預防的理念，以及各個(gè)步驟之間的排序。同時(shí)需要意識到的是，我們面對的是患者，而不是具體的病，即使兩個(gè)患者的口腔疾病相同，但因其全身基礎情況不同、收入不同、生活方式差異等，醫師所給出的治療建議也應根據其具體情況而有所不同。

　　目前我們在臨床中可看到一些誤區，比如在很多病例比賽中可看到，患者有很明顯的牙齦炎、冠周炎或齲齒等問(wèn)題，但并未被醫師關(guān)注，而是直接進(jìn)行了前牙修復美學(xué)的治療，雖然修復體很漂亮，但卻是一個(gè)不成功的病例。這就是因為接診醫師的觀(guān)念中并未關(guān)注患者的口腔整體狀況，沒(méi)有形成合理的治療計劃，只是被患者的訴求所引導，這是不合理的，最后的治療結果也是不容樂(lè )觀(guān)的。醫師的角色應是引導和影響患者，這點(diǎn)對于綜合科的口腔醫師來(lái)說(shuō)尤其重要。在國外，當患者出現口腔癥狀時(shí)，因其并不具備專(zhuān)業(yè)知識，故一般會(huì )先去見(jiàn)口腔全科醫師，通過(guò)全科醫師的詳細檢查和制定治療計劃，幫助自己判斷應做哪些治療，什么時(shí)候需要轉診到專(zhuān)科醫師那里。所以，口腔全科醫師不僅要有全面的技術(shù)，更要有全面、合理的治療思路。

　　制定口腔治療計劃的傳統模式

　　一般來(lái)講，最常用的傳統口腔治療計劃模式如圖1所示，醫師在這一模式下處于主導地位，來(lái)制定所謂的治療計劃，但醫師為患者提供的可選擇治療內容往往較有限。患者在上述模式中處于被動(dòng)地位，他們將治療決策的權利完全交給醫師。當然隨著(zhù)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，年輕的患者其決策過(guò)程也在發(fā)生變化。應注意的是，患者對醫師的信任是有限的，即使他將治療決策權限全部交給醫師，但前提是不會(huì )出現任何紕漏，而只有合理的治療計劃才可能達到真正的知情同意。

　　不遵循傳統模式

　　目前，在臨床中，存在著(zhù)不遵循傳統治療計劃模式的情況，如在初次就診時(shí)，醫師僅對單個(gè)主訴牙的情況進(jìn)行評估，并即刻給出治療建議。在這種情況下所做出的診斷是不全面的，治療選擇具有一定片面性，患者對其口腔中其他問(wèn)題和相應的治療內容未充分知情。

　　遵循傳統模式

　　在遵循傳統模式的情況下，患者可能對診斷和治療內容已知情，但很可能醫師未將全部選擇告知患者。一方面，隨著(zhù)科技的發(fā)展，解決口腔常見(jiàn)問(wèn)題的方法增加，醫師很難只推薦其中一種；就診人群種類(lèi)也具有多樣化特點(diǎn)，其中不乏老年、慢性系統疾病患者等；口腔醫師也面臨著(zhù)并非所有常規治療都適用于全身情況復雜的患者；此外，患者對其口腔外觀(guān)和功能有較高期望值；了解口腔專(zhuān)業(yè)知識的途徑多樣化；希望更多參與口腔治療計劃決策。另一方面，醫師在制定治療計劃時(shí)，主要依據基礎仍是個(gè)人在方法技術(shù)上的經(jīng)驗，對新技術(shù)有盲從或排斥的可能，所有這些都會(huì )影響最終制定的治療計劃。

　　現代口腔治療計劃模式

　　醫師的多重角色

　　根據上述現狀，現代口腔治療計劃模式使醫師不斷更新知識，并應具備循證意識，能夠為患者進(jìn)行清晰、準確的治療方案解釋。

　　應由醫師完全掌控治療決策，轉變?yōu)獒t師與患者共同參與決策過(guò)程；醫師在面對患者時(shí)具有多重角色――專(zhuān)家、教育者、建言人等。

　　患者的參與

　　患者在現代口腔治療計劃模式中將更加主動(dòng)參與治療計劃的制定和決策，和醫師一起選擇符合自己近期和遠期利益的治療計劃。患者的知情同意內容應包括：診斷、不同治療選擇的優(yōu)點(diǎn)、相應的治療花費、疾病和治療的預后、預期的治療效果、疾病的近期及遠期風(fēng)險等。

　　制定完善的治療計劃

　　收集信息，明確診斷

　　信息收集對患者的信息收集包括了解患者的病史、進(jìn)行臨床檢查、X線(xiàn)檢查及對診斷有幫助的其他檢查結果。收集病史可使用填寫(xiě)問(wèn)卷或表格，或與患者面談等方式進(jìn)行，病史的具體內容包括患者個(gè)人基本情況、主訴、全身病史（高血壓、糖尿病、腫瘤等）、口腔病史（治療史、就醫習慣、口腔衛生習慣）、心理狀況及職業(yè)、經(jīng)濟狀況、生活方式等。

　　臨床檢查包括全身情況檢查、口內口外軟組織檢查、牙周檢查、牙齒檢查及咬合檢查，其中很容易被忽視的是牙周檢查與咬合檢查。牙周支持組織的問(wèn)題會(huì )影響整個(gè)治療計劃，故應引起重視。影像學(xué)檢查可收集患者3年內的放射檢查資料，同時(shí)應遵循“不做沒(méi)有必要的檢查，根據觀(guān)察目的選擇放射檢查的類(lèi)型”等原則。應注意，曲面體層片不能單獨作為牙周病和齲病的放射診斷依據。其他輔助性檢查如研究模型、齲腐去除、專(zhuān)科會(huì )診、實(shí)驗室檢查、組織活檢、微生物及其他檢查等也可為診療提供依據。

　　明確診斷口腔全科醫師對患者的診斷內容應包括全身情況、心理問(wèn)題、口內/口外問(wèn)題診斷、牙周疾病診斷、牙體疾病診斷、牙髓根尖周疾病診斷、正畸修復疾病診斷。

　　患者存在問(wèn)題主要是列出患者的一些特殊情況、非診斷內容及會(huì )影響治療計劃的個(gè)體特點(diǎn)，如對牙科治療的恐懼和口腔衛生差等。

　　評估風(fēng)險、預后和治療結果

　　在評估風(fēng)險、預后和治療結果時(shí)，醫師應通過(guò)循證的方法進(jìn)行。

　　循證指將個(gè)人臨床經(jīng)驗與系統性研究的臨床證據結合在一起。口腔醫師在決定治療計劃時(shí)，應將自身的經(jīng)驗、患者的個(gè)體需求和最優(yōu)、最相關(guān)的研究結果結合在一起。循證的途徑包括專(zhuān)題追蹤（考柯蘭數據庫）、參考專(zhuān)業(yè)雜志、網(wǎng)絡(luò )數據庫搜索（Pubmed）等。

　　風(fēng)險是指具有某些先天性易感體質(zhì)或有某些可引發(fā)特定疾病的行為。識別風(fēng)險有助于醫師識別哪些患者易于發(fā)生或復發(fā)某些特定疾病，提出措施，避免或降低疾病的發(fā)生，同時(shí)在早期去除病因，減少疾病的嚴重性及縮短病程。

　　為進(jìn)行風(fēng)險、預后和治療結果的評估，醫師可在治療計劃中采取相應的措施，如：可咨詢(xún)患者本人、其夫/妻或后代關(guān)于遺傳性口腔條件或疾病，為處于風(fēng)險中的患者去除可能的病因。當病因不可避免時(shí)，提供相應預防措施；通過(guò)化學(xué)治療、修復干預等方法避免更嚴重的后果。

　　治療計劃的各階段

　　在明確了診斷，完成相關(guān)的風(fēng)險、預后和治療結果的評估后，就可以制定治療計劃了（制定治療計劃流程如圖3所示）。一個(gè)完整的治療計劃包括以下幾個(gè)階段：

　　系統期在系統期應全面評價(jià)患者的健康史，以及在牙科治療前和治療中，醫師需要哪些程序來(lái)管理患者身心健康。

　　急性期急性期時(shí)，應解決引起患者當前癥狀的問(wèn)題。

　　疾病控制期此時(shí)應控制患者活動(dòng)性的口腔疾病和感染，阻止咬合及美觀(guān)的惡化，控制導致口腔問(wèn)題的各種危險因素。

　　最終治療期該階段是恢復患者口腔健康，包括增進(jìn)外觀(guān)和功能的治療程序。牙科治療過(guò)程因患者而異，如修復、牙周和根管治療都可能有所涉及。

　　維護期醫師應維持患者的最佳口腔健康狀況，可包括定期檢查、牙周維護治療、氟化物應用以及口腔衛生宣教。

　　當治療計劃制定后，要通過(guò)多種方式與患者進(jìn)行良好的溝通，取得共識，獲取知情同意。

　　牙科治療排序的指導方針

　　作為口腔全科醫師，應根據治療計劃的各個(gè)階段，掌握不同牙科治療的實(shí)施順序。牙科治療的排序為：①口腔衛生宣教；②解決患者主訴問(wèn)題；③如須拔牙，進(jìn)行拔牙治療；④進(jìn)行牙周治療；⑤控制齲齒（充填治療）；⑥根管治療；⑦義齒修復。最后是如正畸、顳下頜關(guān)節等其他方面的治療。

（實(shí)習編輯：徐潤蘭）