標準化根管預備包括根管的清算、擴展和沖洗。擴展根管主要是根管內的機械操作進(jìn)程，由于擴展根管在根管預備中占重要的位置，因而有入將根管預備稱(chēng)為根管擴展。與之相應的術(shù)語(yǔ)有根管的器械預備、清算、清潔和成形等。實(shí)踐上根管預備不能用“擴展”這個(gè)詞概括，由于根管直徑的增加并不能闡明管腔成形，也不能闡明根管內剩余組織曾經(jīng)肅清。根管的清算、擴展和沖洗才干用“根管預備”統稱(chēng)之。

　　1．牙冠的處置

　　根管預備的目的是肅清根管內感染源，將根管內的污染減少到最低水平。要到達這一要求，應從牙冠開(kāi)端，包括牙冠的預備和牙冠的隔離。

　　(1)牙冠的預備凡能保存的牙冠應盡量保存，決不能為了根管操作一時(shí)方便而磨除過(guò)多的牙體組織。另一方面，冠部一切的齲壞組織必需去盡，此時(shí)，再無(wú)保存局部軟化牙實(shí)質(zhì)的必要。去盡齲壞組織，可以避免根管操作中將污染組織帶入根管：也可以有效地避免繼發(fā)齲構成而形成冠部的損壞。Fennis等發(fā)現根管醫治數年甚至數月后拔牙者，第一位的緣由并不是根管醫治不完善，而是繼發(fā)齲甚至原發(fā)齲形成的冠折。

　　(2)牙冠的隔離隔離牙冠的最好方法是運用橡皮障。橡皮障使牙冠和口咽部完全隔開(kāi)，根管器械和藥物不能夠落入口腔，滑入食道或氣道。同時(shí)，也限制了唾液對牙冠和根管的浸透，從而防止細菌污染。橡皮障對頰部和舌部的隔離，也有效地改善了術(shù)野，使操作愈加便當，同時(shí)可減輕醫生的肉體負擔。對無(wú)法用橡皮障進(jìn)行隔離的牙齒，或條件限制沒(méi)有橡皮障時(shí)，可用高吸水性棉卷、紙卷或運用吸唾器等隔離辦法。

　　2．牙髓組織的去除

　　去除冠部的齲壞組織及隔離和消毒后，即可去除根管內的牙髓組織。其進(jìn)程分為開(kāi)髓、根管口擴展和拔髓三步。

　　(1)開(kāi)髓活髓牙的開(kāi)髓應在無(wú)痛形態(tài)下進(jìn)行。要完成合理的洞型入口設計和正確的開(kāi)髓，必需全面掌握各類(lèi)牙的髓腔解剖特點(diǎn)和使用解剖。

　　其設計要求是：

　　①完全揭去髓頂，防止髓角和髓室內殘留壞死組織和碎屑；

　　②入口能和根管連成近直線(xiàn)的通路，以保證器械無(wú)妨礙地進(jìn)出根管；

　　③去除懸離的牙釉質(zhì)、牙實(shí)質(zhì)，以免咬合受力時(shí)折裂；

　　④盡量少切削牙體組織，避免構成薄壁。關(guān)于多根牙，開(kāi)髓后根管El應正好位于窩洞邊緣，使器械可沿洞壁間接滑入根管內。

　　多根牙開(kāi)髓時(shí)，決不可磨及髓室底。由于這不只能夠形成髓室底穿孔，而且還毀壞了髓室底原漏斗狀根管口的外形。開(kāi)髓應沿最粗大根管的長(cháng)軸進(jìn)行，如上牙的腭側根管，下牙的遠中根管，這些根管最易尋覓，且不易磨及髓底。

　　(2)根管口探查擴展根管口之前，必需先探查出根管口精確的地位。臨床上有時(shí)不易找到根管口。

　　常見(jiàn)的緣由有：

　　①根管口形狀變異。因修復性牙實(shí)質(zhì)堆積，使根管口變小或形狀改動(dòng)；髓石梗塞根管口等。

　　②窩洞入口制備不當或髓室頂去除不全等使根管口不能充沛顯露；或髓室內的污染物未去凈，視野不明晰，難于發(fā)現根管口。

　　③髓室底和髓室壁磨削變形，從而毀壞了根管口與髓室壁線(xiàn)角及髓室底溝凹的互相延續的關(guān)系。

　　④根管口地位的變異：如上頜第一磨牙

　　近中頰根多有兩個(gè)根管，但有時(shí)這兩個(gè)根管僅有一個(gè)根管口；有時(shí)下頜第一磨牙近遠中舌側根管口過(guò)于傾向頰側而被誤以為是頰側根管口；上頜前磨牙因根管分支較低，給尋覓根管口帶來(lái)困難。探查根管口時(shí)，最好先用質(zhì)硬而鋒利的根管探針，沿髓室壁線(xiàn)角及髓底的自然溝凹滑動(dòng)并稍加壓力，以便探入根管口內。然后在探針進(jìn)入或滯留的地方換用小號擴展針，按不同的根管方向探查。如仍找不到根管口，可在髓底涂碘酊，然后用乙醇棉球擦干，著(zhù)色較深的地方很能夠就是根管口。

　　切記：在未能確定根管口的精確地位前，決不能盲目進(jìn)行擴展操作。

　　(3)拔髓根管口擴展后再次清洗消毒，避免將感染物帶入根管深部。

　　①活髓牙拔髓時(shí)，常先用潤滑髓針沿根管內壁漸漸插入，稍加晃動(dòng)，使牙髓與根管壁稍有別離，以包容拔髓針。拔髓針沿這一通道插入根管至根尖1／3處，中途如有阻力，切不可強行進(jìn)入，旋轉拔髓針l周，使牙髓組織纏繞拔髓針上的倒刺，再將牙髓拔出。關(guān)于根管粗大者，拔髓針顯得相對較細，牙髓組織會(huì )在根管內“打滑”，不能纏在拔髓針上，這時(shí)可增加拔髓針數目，普通2～3根，即能完好取出牙髓組織。拔出的牙髓，完好潤滑，呈條索狀，纏繞于拔髓針上。關(guān)于多根牙，應先用銳利挖匙去除髓室內牙髓組織，然后再用拔髓針摘除各個(gè)根髓。

　　②死髓牙參照活髓牙的去髓辦法，從根管的冠部開(kāi)端分段去除壞死牙髓組織。關(guān)于壞死分解的牙髓，拔出時(shí)常呈碎塊或粉狀，有時(shí)甚至拔不出有形物質(zhì)。這時(shí)可在根管內滴入5．25％次氯酸鈉液，置拔髓針于根管內悄悄振蕩，溶解根管內腐敗物質(zhì)，然后再用3％過(guò)氧化氫溶液沖洗。假如是細小彎曲的根管，拔髓針不能進(jìn)入，只能用H銼或K銼去除根髓組織。開(kāi)擴時(shí)可配合運用化學(xué)制劑，常用的_有乙二胺四乙酸(EDTA)等。

　　3．根管任務(wù)長(cháng)度的測定

　　精確地測量根管任務(wù)長(cháng)度關(guān)于完善的根管醫治至關(guān)重要，沒(méi)有精確的根管任務(wù)長(cháng)度，就不會(huì )有合格的根管醫治。

　　(1)根管任務(wù)長(cháng)度根管任務(wù)長(cháng)度是指從冠方開(kāi)端，根管預備和根管充填所應該到達的長(cháng)度。在實(shí)際上任務(wù)長(cháng)度的終點(diǎn)應在根尖狹隘區，而不在解剖學(xué)上的根尖或根尖孔。根管任務(wù)長(cháng)度的起點(diǎn)是在牙冠上選擇的參照點(diǎn)，普通采用前牙的切緣和后牙的牙尖或邊緣嵴。

　　(2)根管任務(wù)長(cháng)度的測定在根管醫治前，應拍好無(wú)變形的根尖x線(xiàn)片，術(shù)者應掌握各牙齒的均勻長(cháng)度。

　　①指感法指感法是經(jīng)過(guò)術(shù)者的手感和患者的痛覺(jué)來(lái)確定根管的任務(wù)長(cháng)度，此法精確性較低，普通適用于經(jīng)歷豐厚的醫生，或缺乏x線(xiàn)投照條件時(shí)采用，對彎曲根管、鈣化根管或根尖孔未構成的年輕恒牙不宜采用。

　　②x線(xiàn)片法x線(xiàn)片法是常用而又較為精確的辦法。在根管內插入測長(cháng)器械后攝x線(xiàn)片，測量X線(xiàn)片上的根管任務(wù)長(cháng)度和測長(cháng)器械的長(cháng)度，按測量器械的實(shí)踐長(cháng)度，計算出實(shí)踐根管任務(wù)長(cháng)度。

　　③儀器測定法現有的電子根管長(cháng)度測定儀有較高的精確性，是確定根管任務(wù)長(cháng)度的一種辦法。臨床上，雖然它還不能完全取代插針拍x線(xiàn)片測定法，但的確是醫生的好幫手。對一些確定根尖地位困難和拍規范根尖x線(xiàn)片困難的后牙，尤其適用。受益最大的是孕婦，由于可防止x射線(xiàn)的影響。

　　4．根管預備

　　(1)根管預備的準繩

　　①不毀壞原根管術(shù)前的形狀，預備應限定在根管任務(wù)長(cháng)度內；

　　②根管預備成圓錐形，最縮窄區應在根尖狹隘區；

　　③根管的冠1／2應有足夠的寬度，以利于整個(gè)根管系統細菌和組織碎屑的去除以及根管的沖洗，同時(shí)有足夠的空間進(jìn)行根管充填。此外，應留意根管和牙根的空間解剖關(guān)系，預備好的根管應和牙根的錐度、形狀、走向等一致，不應有臺階、側穿等發(fā)作。

　　(2)根管預備的辦法根管的清算、擴展和沖洗是根管預備的三項內容，而不是操作順序，在根管預備中，三項同時(shí)或交替進(jìn)行，根管預備是經(jīng)過(guò)機械法(根管擴展)和化學(xué)法(根管沖洗)結合完成的。

　　1）機械法機械法是應用擴展針、根管銼等器械擴展根管的辦法。擴展根管旨在減少細菌的數量，肅清細菌賴(lài)以生活的碎屑和殘髓，增加管腔直徑，便于沖洗、消毒和充填。根管終究要擴到多大才干到達上述目的呢？對這一問(wèn)題。國內外均無(wú)特定的規范。以主尖銼為規范：將根管擴展前能進(jìn)入根管，并能到達任務(wù)長(cháng)度，而且有摩擦感的最大號根管銼定為初尖銼；將比初尖銼大3號，能同樣抵達任務(wù)長(cháng)度的根管銼定為主尖銼。

　　根管擴展的規范就是擴展到主尖銼。以根管器械為規范：不少學(xué)者提出，根管擴展的最小直徑應是25號器械。Niehols以為，只需有能夠，根尖部就應擴展到至少35～4o號，否則沖洗液不能夠抵達根管深部，進(jìn)行有效沖洗。以牙實(shí)質(zhì)刮屑為規范：不少學(xué)者以為，當擴展針__或根管銼上見(jiàn)到清潔、白色的牙實(shí)質(zhì)刮屑時(shí)，已到達根管擴展規范。另一些學(xué)者則以為，在見(jiàn)到這樣的碎屑后，還應再擴展2～3號。擴展根管前，應先細心檢查根管擴展器械能否生銹，有無(wú)裂痕，螺紋有無(wú)疏密變化。根管擴展的辦法：擴展根管應依據x線(xiàn)片理解根管狀況，順時(shí)針?lè )较蛳蚋饽磉M(jìn)，普通捻轉不超越半周，再貼緊管壁一側向外提拉，同時(shí)帶出感染物質(zhì)。根管擴展針旋鉆切削才能強，深化穿透力強，構成的根管壁圓滑，適用于穿通根管，切削側壁，但在彎曲根管中易構成臺階或側穿。根管銼的提拉切削力強，不易折斷，用于彎曲根管不易側穿，適用于橢圓或凹凸不平、形狀不規則的根管。普通來(lái)說(shuō)應兩者交替運用，直粗根管多先用擴展針，彎曲根管多先用銼，然后交替運用。

　　2）化學(xué)法化學(xué)法是應用次氯酸鈉、EDTA等化學(xué)溶液溶解根管壁軟硬組織以擴展根管的辦法。實(shí)踐上，化學(xué)法是根管沖洗的一個(gè)內容，是經(jīng)過(guò)根管沖洗來(lái)完成，是機械法的補充。研討標明，無(wú)論是根管器械預備或是根管沖洗都不能完全清算整個(gè)根管系統J。在機械預備時(shí)，用一些化學(xué)藥物，除沖溢出根管內的碎屑外，還能光滑器械、增加切割效率。化學(xué)預備法的藥液和根管沖洗液是相同的。根管沖洗是根管醫治進(jìn)程中要重復進(jìn)行的操作，除根管擴展外，根管醫治開(kāi)端前，開(kāi)髓、拔髓，根管預備中、后，以及根管消毒和根管充填前，都要進(jìn)行根管沖洗。

　　常用的根管沖洗液有：

　　①次氯酸鈉，最接近理想功能的沖洗液，能同時(shí)殺死細菌、病毒、細菌芽孢等，加溫(至37℃)和配合超聲能明顯進(jìn)步殺菌作用和溶解作用J。

　　②EDTA，一種螯合劑，能使牙髓組織乳化、堅持懸濁液形態(tài)，光滑根管，從而優(yōu)化根管預備效果。黏性螯合劑可減少根管預備進(jìn)程中根管梗塞的能夠性。水性螯合劑可以去除由于金屬用具的運用而形成的根管外表污染層。

　　③其他如蒸餾水、生理鹽水等。特殊設計的沖洗針頭在近針尖部位有側向啟齒，這樣的設計有利于液體回流，減少根向壓力，防止將沖洗液擠壓入根尖周組織。

　　(3)根管枯燥根管沖洗終了后，

　　特別是根管充填以前，應枯燥根管。

（實(shí)習編輯：張雅婷）