根管治療技巧提示

　　根管解剖的提示

　　根管形態(tài)大多不規則，可稱(chēng)之為一個(gè)系統，錯綜復雜。

　　打個(gè)比方，根管橫斷面形態(tài)就如同人的眼睛，分“黑眼球”、“白眼球”以及“眼角”區(圖1)。很多醫師在進(jìn)行根管治療時(shí)，只預備了“黑眼球”的位置，而“白眼球”、“眼角”區未行預備，致使根管治療不徹底而后續出現問(wèn)題。實(shí)際上，根管形態(tài)大多非圓形，而是扁圓形，且在不同水平的斷面，形態(tài)亦可能不同，這對器械造成一定的挑戰。因此，在根管治療時(shí)，醫師應該在腦海中出現根管橫斷面的“眼睛”形狀，在主要通道預備好后，不要忘記使用鎳鈦銼或超聲器械將根管的邊角清掃干凈，有時(shí)還要輔助使用EDTA等行化學(xué)預備。在此強調一點(diǎn)，關(guān)于根尖孔的位置，實(shí)際上其一般不在解剖學(xué)上的牙根頂端，而在一旁，如果根充后行影像學(xué)檢查發(fā)現根充材料與根尖平齊，則大多為超填。

　　管型的4種基本形態(tài)如圖2所示，對于扁型根管，存在壁切穿風(fēng)險和預備死角存在，應予以注意，但若發(fā)生器械折斷時(shí)，也便于形成旁路將分離的器械取出。

　　根尖片分析

　　臨床上，我們往往借助X線(xiàn)片判斷根管充填質(zhì)量好壞，或推測根尖病變的位置和大小。但要說(shuō)明的是，X線(xiàn)片只是現象而不是真相。我們只能通過(guò)現象推測真相，通過(guò)癥狀推測真相，根尖片并不一定準確，而錐形束CT(CBCT)因為分辨率較高而相對可靠。在CBCT連續斷層圖像上，如果根管的影像時(shí)而清楚，時(shí)而模糊，則提示根管形態(tài)上下有變，治療時(shí)要注意。根管治療時(shí)，若根尖封閉、根管邊角預備不徹底或恰好有側支根管存在，即使影像學(xué)顯示根管充填較好，但治療后，患者遠期仍會(huì )出現因疼痛再治療的風(fēng)險。

　　器械的選擇

　　每位患者的牙根形態(tài)各異，但根管預備一般均從10號器械開(kāi)始，從小號到大號，逐號擴大，但即便如此，對于某些根管也可能會(huì )出現器械橫斷面遞增梯度稍大的問(wèn)題，馬尼公司推出的D銼系統，除了常規梯度型號，還有中間型號可選，方便使用。

　　對于細小彎曲根管，在充分開(kāi)髓得到直線(xiàn)通路后，對細小根管根尖探查的器械一般有以下3個(gè)要求：細、依從性好、尖端有一定硬度。

　　較細的有08、10型號器械，其均有國際化標準組織(ISO)標準器械、C或C+銼、D銼等，其中C銼、D銼均是針對ISO器械的改進(jìn)器械，二者特點(diǎn)如下。

　　C銼：尖端4mm經(jīng)過(guò)特殊處理，更堅硬，用于刺穿;與K銼相同，橫斷面為四角形(圖3A)，尖端銳利且錐度較大，不容易變形，后段為01錐度;與K銼相比，垂直力傳導好，不易彎曲，較硬。因此在根管有彎曲時(shí)，C銼應慎用。

　　D銼：與C銼材質(zhì)相同，刃更少，切割阻力較小，較柔軟，依從性相對好;更順滑，但切割效率稍低，擴展時(shí)需時(shí)較多;橫截面外形為圓形+直邊形(圖3B);D銼可用于各種形態(tài)根管的預備，尤其在對彎曲的根管預備時(shí)，更顯優(yōu)勢。

　　器械折斷的考慮

　　手動(dòng)和機用擴大器械均可發(fā)生折斷。

　　一般擴大器用于穿通根管、探查通路，而根管銼用于擴大根管。有試驗研究顯示，順時(shí)針扭轉擴大器，平均旋轉780°可發(fā)生器械折斷;逆時(shí)針扭轉，則平均旋轉350°即可發(fā)生折斷。究其原因，擴大器和根管銼均為逆時(shí)針扭轉成型(從尖端向柄端方向看)，逆時(shí)針扭轉為緊螺旋，順時(shí)針扭轉為解螺旋。因此，在根管治療時(shí)，逆時(shí)針旋轉后退時(shí)更易發(fā)生器械折斷。此外，根管銼螺旋較擴大器更緊密，操作不慎更易發(fā)生折斷，應予以注意。

　　在根管探查時(shí)，一般采取的手法是下探提拉，或伴隨正旋進(jìn)手法。根管預備時(shí)當使用平衡力法時(shí)動(dòng)作要輕柔，且最好使用新器械。根管預備要求為：根管上段形成便宜形態(tài)、接近根尖孔處形成保持形態(tài)、根尖孔處應形成抵抗形態(tài)(見(jiàn)圖4)。

　　《根管治療技術(shù)指南》摘讀

　　中華口腔醫學(xué)會(huì )牙體牙髓病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )于2004年討論并發(fā)布了根管治療技術(shù)的操作規范和質(zhì)量評定標準(討論稿)。該規范發(fā)布后，中華口腔醫學(xué)會(huì )牙體牙髓病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )在廣泛征求意見(jiàn)、參考相關(guān)專(zhuān)業(yè)文獻并結合業(yè)內對編寫(xiě)技術(shù)指南相關(guān)要求的基礎上，經(jīng)過(guò)反復討論、補充和修訂，形成了《根管治療技術(shù)指南》，2014年5月發(fā)表于《中華口腔醫學(xué)雜志》，供口腔科執業(yè)醫師規范使用根管治療系列技術(shù)時(shí)參考。

　　在此，我們還是強調“讓根管治療更和諧”，口腔醫師應以根管治療規范化操作指南為參考，一步一步、腳踏實(shí)地做好根管治療。

　　特別強調其中幾點(diǎn)：

　　①關(guān)于疼痛控制，局部麻醉是常用和有效的根管治療疼痛控制技術(shù)，包括神經(jīng)傳導阻滯、骨膜上浸潤麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。在注射麻藥進(jìn)針時(shí)，應先推注再進(jìn)針，邊推注邊進(jìn)針，以最大程度降低患者疼痛感。

　　②關(guān)于牙體預備，去凈齲壞組織和冠部不良修復體，適當磨低高陡及薄弱的牙尖，防止治療過(guò)程中牙齒劈裂。

　　③關(guān)于冠方封閉，在兩次就診的間隔需使用可靠的封閉性材料對髓腔進(jìn)行暫時(shí)充填。對于暫封物易脫落的情況，建議使用玻璃離子水門(mén)汀或復合樹(shù)脂材料。

　　④關(guān)于根管沖洗，應既有清洗作用也有消毒作用。需防止器械和沖洗液超出根尖孔，并避免刺激根尖周組織。常用的沖洗劑有0.5%~5.25%次氯酸鈉及0.2%~2%氯己定等。

　　小貼士：根充糊劑常用的有Vitapex和MTA等

　　Vitapex

　　Vitapex根充糊劑由碘仿、氫氧化鈣、聚硅氧烷油成分組成。其中碘仿和氫氧化鈣是活性成份，碘仿有X線(xiàn)阻射性，可以觀(guān)察其充填情況和日后觀(guān)察變化，同時(shí)具有防腐性能;氫氧化鈣具有抗菌和抑菌性，可以促進(jìn)根尖部的牙骨質(zhì)增生，誘導根尖部硬組織繼續發(fā)育形成;聚硅氧烷油是賦形劑，可以使材料易于到達理想部位而發(fā)揮作用;藥物送處根尖孔可以較快地吸收。糊劑具有強堿性和鈣離子效應，可以直接殺菌和抑菌，促進(jìn)堿性磷酸酶的活性，促進(jìn)成骨細胞的分化形成，無(wú)癥狀的觀(guān)察時(shí)間為3個(gè)月。

　　MTA(三氧化物礦物聚合物)

　　MTA根充糊劑主要成分為鋁酸三鈣、硅酸三鈣、硅酸二鈣、氧化硅、氧化鈣、氧化鉍、二水硫酸鈣以及一些微量元素。經(jīng)中子探測微量分析發(fā)現鈣離子和磷離子組成。在潮濕環(huán)境中大約4小時(shí)凝固，具有良好的生物相容性、封閉性，能有效的促進(jìn)根尖硬組織再生，有一定的抗菌性和抑菌性。其可以調節細胞因子的分泌，調節酶活性的表達，促進(jìn)病變的愈合。但不足之處在于一旦填入硬固后不容易取出。

（實(shí)習編輯：徐潤蘭）