意識障礙多由高級神經(jīng)中樞功能受損引起，既是一種不易處理的臨床狀態(tài)，同樣也是嚴重疾病的重要臨床表現。意識障礙相關(guān)知識涉及內容很廣，本文主要介紹意識障礙的分級和處理原則，以及特殊類(lèi)型意識障礙中較為常見(jiàn)的譫妄，打好意識障礙處理的基礎。

意識障礙的分級

嗜睡：意識障礙的早期表現。患者處于持續睡眠狀態(tài)，刺激時(shí)能被喚醒，可正確回答問(wèn)題和配合檢查。喚醒時(shí)患者表現對自身或環(huán)境的正常認知程度降低，如不再刺激患者會(huì )再次進(jìn)入熟睡。

意識模糊：意識水平輕度下降，較嗜睡更深。患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，常有思維不連貫，思維活動(dòng)遲鈍等。一般來(lái)說(shuō)，患者有時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙時(shí)，即認為意識模糊。

昏睡：患者只有受到強烈刺激才能被喚醒，醒后表情茫然，只能含糊地回答問(wèn)話(huà)，不能配合檢查，對提問(wèn)或指令不能做出適當反應，刺激停止后立即陷入深睡。

昏迷：是意識水平下降到最嚴重的程度。患者無(wú)意識反應，強烈刺激也不能喚醒，對疼痛刺激反應為反射性。臨床分為淺、中、深昏迷，分別代表意識的抑制水平達到了皮質(zhì)、皮質(zhì)下和腦干。

淺昏迷——此時(shí)強烈的疼痛刺激，如壓眶上緣可有痛苦表情及躲避反射，可有較少的無(wú)意識自發(fā)動(dòng)作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命體征無(wú)明顯改變。

中昏迷——是指對疼痛的反應消失，自發(fā)動(dòng)作也消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已減弱。呼吸和循環(huán)功能尚穩定。

深昏迷——是指患者表現眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛緩性癱，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循環(huán)和體溫調節功能發(fā)生障礙。

除了上述臨床分級，意識障礙還包括一些特殊的表現形式，其中譫妄是一種常見(jiàn)而嚴重的形式。臨床上主要表現為意識模糊、感覺(jué)錯亂、躁動(dòng)不安、語(yǔ)無(wú)倫次，定向力和自知力均有障礙，伴有明顯的錯覺(jué)和幻覺(jué)，患者情緒驚恐，易于激惹。

哪些疾病可能導致急性意識障礙？

總體而言，導致急性意識障礙的原因可包括彌散性腦病、幕上病變和幕下病灶。從具體病因上分類(lèi)，可包括中樞神經(jīng)系統局灶性病變、彌漫性病變、系統性疾病及代謝性和中毒性疾病。下面的幾張表格有助于鑒別急性意識障礙的病因。

所有能夠引起昏迷的彌散性、代謝性及幕上性病變都可以引起譫妄，預先存在認知功能缺陷的患者尤為容易被激發(fā)出譫妄狀態(tài)。譫妄的病因診斷有賴(lài)于更進(jìn)一步的檢查，而「WHIP」法可協(xié)助記憶引起譫妄的致命性病因，并指導下一步檢查：

W（Wernicke&Withdrawal）——Wernicke腦病和酒精戒斷癥狀；

H（Hypo&Hyper）——低血糖、高血壓性腦病；

I（Infection&Intracranial）——感染、顱內病變；

P（Poison&Porphyria）——中毒、卟啉癥。

意識障礙患者的評估

目前，國際上常用格拉斯哥昏迷量表（GCS）對患者的意識水平進(jìn)行評估，根據患者的睜眼、語(yǔ)言和運動(dòng)情況綜合評定其意識狀態(tài)。需要注意的是，對于飲酒、鎮靜狀態(tài)和癲癇持續狀態(tài)患者，該評分可能受到影響。

臨床醫生在對意識障礙患者進(jìn)行評估時(shí)，應當有重點(diǎn)地進(jìn)行，一方面為病因分析提供多方面的信息，另一方面需避免漏下嚴重疾病的線(xiàn)索。

呼吸狀態(tài)：陣發(fā)性陳施呼吸可提示大腦半球的病變，不規則呼吸則提示腦橋或延髓病變。

瞳孔：針尖樣瞳孔是阿片類(lèi)藥物中毒的典型表現，同時(shí)也可提示腦橋被蓋部病變，根據患者顱內病變位置不同，瞳孔大小可出現不同變化（參見(jiàn)表2）；光反射的消失通常與昏迷的嚴重程度一致。

腦膜刺激征：腦膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的腦膜刺激征可為陽(yáng)性，但陰性結果也不可排除。頸強直和Kernig征分離見(jiàn)于后顱窩占位性病變和小腦扁桃體疝。需要注意，深昏迷時(shí)患者的腦膜刺激征消失。

頭眼反射：如患者兩眼球出現強直性同向偏斜，則提示大腦半球抑制；反應消失或非同向性偏斜提示腦干損害；如反應正常，則患者可能為心因性假性昏迷。

眼底：視乳頭水腫提示顱內壓增高的疾病，包括顱內占位性病變等。眼底出現片狀出血可見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血及大量腦出血。

姿勢：格拉斯哥昏迷評分中提到的去皮層姿勢和去腦強直姿勢是兩種不同的異常姿勢。去皮層姿勢表現為上肢在肘部和腕部屈曲，下肢在膝和踝部伸直；去腦強直姿勢則表現為上肢在肘部伸直，腕部屈曲旋前，下肢在膝和踝部伸直。

言語(yǔ)：通過(guò)患者能否喚醒及對問(wèn)題的反應，從而評估患者的最佳言語(yǔ)狀態(tài)。需要注意的是，患者的言語(yǔ)反應不佳時(shí)要與失語(yǔ)狀態(tài)相鑒別，如果沒(méi)有正確地識別出失語(yǔ)，可能會(huì )導致對意識水平的錯誤評估，并且遺漏了一個(gè)重要的優(yōu)勢半球局灶體征。

一些輔助檢查同樣有助于明確急性意識障礙患者的病因。下表列出了常用輔助檢查及可提示的病因。