最近上海某親子園和北京某幼兒園接連被報道的虐童事件，讓不少人感到憤怒和震驚。人心惶惶下，有的家長(cháng)會(huì )特意來(lái)門(mén)診咨詢(xún)，詢(xún)問(wèn)若孩子在學(xué)校或幼兒園遭受虐待，應如何才能及時(shí)發(fā)現孩子的異常情況。
若孩子在受到虐待或其他創(chuàng )傷性事件后，隨即出現的急性應激反應，大部分家長(cháng)是可以察覺(jué)的，但作為
精神科醫生，我們更應該警惕兒童延遲出現的創(chuàng )傷后應激障礙。
創(chuàng )傷后應激障礙（PostTraumaticStressDisorder,PTSD）是指個(gè)體面臨異常強烈的精神應激后延遲性發(fā)生的一類(lèi)臨床癥狀嚴重、極大損害精神健康的應激相關(guān)障礙。
我國疾病及有關(guān)健康問(wèn)題的國際分裂診斷標準（ICD-10）中對PTSD的描述是這樣的：這是對異乎尋常的威脅性或災難性應激時(shí)間愛(ài)你或情境的延遲的和（或）延長(cháng)的反應，這類(lèi)時(shí)間事件幾乎能使每個(gè)人產(chǎn)生彌漫的痛苦。
經(jīng)歷不同的精神創(chuàng )傷性事件PTSD發(fā)病率不同，比較一致的研究報告示被強奸或性侵后PTSD發(fā)病率最高。盡管兒童性侵并不一定威脅到他們身體的完整性或遭受明顯的暴力（如僅僅對生殖器進(jìn)行撫摸，無(wú)實(shí)際
性交行為）也很有可能給兒童帶來(lái)嚴重的心理創(chuàng )傷。
兒童PTSD的臨床特點(diǎn)
當兒童遭受成年人虐待、性侵、校園暴力、自然或認為災害后，其實(shí)僅有少部分兒童完全符合PTSD的診斷標準，且多為大齡兒童（10歲以上，能夠清楚地描述自身體驗者）。大部分兒童的表現是，體驗到PTSD的癥狀以及出現與之相關(guān)的功能損害。主要的癥狀包括：警覺(jué)性增高，閃回癥狀，回避和麻木癥狀，易激惹等。
1.警覺(jué)性增高
兒童會(huì )出現難以入睡或易醒，存在噩夢(mèng)體驗，噩夢(mèng)內容并非每次都與創(chuàng )傷有關(guān)。
表現過(guò)分警覺(jué)，如反復地要求父母檢查家里的門(mén)是否關(guān)好，聽(tīng)到一點(diǎn)聲音就出現明顯的驚跳反應。
難以集中注意力做事，即使以前非常喜歡的事情都無(wú)法專(zhuān)心完成。
2.閃回癥狀
重現創(chuàng )傷性事件，低齡兒童可能會(huì )反復重復與創(chuàng )傷性事件有關(guān)的游戲，如遭受性侵的兒童反復玩耍不恰當的身體接觸游戲。
出現紊亂的思維、記憶及想象，將創(chuàng )傷性事件與既往不良情緒摻雜一起，對父母或其他親人產(chǎn)生抵觸或敵意。
出現與創(chuàng )傷性事件相關(guān)的身體感覺(jué)聯(lián)想，如遭到性侵的兒童可能會(huì )表現腹痛。低齡兒童可能無(wú)法清楚地描述，僅反復訴說(shuō)身體不適，部位不固定，反復檢查無(wú)明顯異常。
可能感到創(chuàng )傷性事件就在眼前，嚴重者在數秒、數天內體驗到分離狀態(tài)。反復做與創(chuàng )傷性事件有關(guān)的噩夢(mèng)。
低齡兒童可以出現與創(chuàng )傷有關(guān)的活動(dòng)，如遭受性侵的兒童可能將物體插入自己的陰部。
當將暴露于扳機事件或遇到與創(chuàng )傷性事件相似的人或事時(shí)，出現心理紊亂（如驚恐）或軀體不適。
3.回避和麻木癥狀
兒童會(huì )盡量回避與創(chuàng )傷性事件有關(guān)的想法或談?wù)撓嚓P(guān)問(wèn)題，回避勾起讓他們能夠回憶起創(chuàng )傷性事件的人或場(chǎng)景。
當父母詢(xún)問(wèn)時(shí)，難以回憶起創(chuàng )傷性事件的某些方面，存在心理遺忘。
對外部世界的刺激表現興趣減低，甚至過(guò)度安靜和精神麻木。
4.易激惹
性格明顯改變，異常興奮或異常安靜，對于低齡兒童，常表現突然出現的、頻繁的、無(wú)法安撫的哭鬧。
情緒不穩定，具有攻擊性行為，因為一點(diǎn)小事不能得到滿(mǎn)足就發(fā)脾氣，摔砸東西甚至打人。
兒童PTSD的診斷
兒童PTSD的病程和類(lèi)型與成人一致，首先要具備明顯且嚴重的創(chuàng )傷性應急源。其次，上述癥狀至少持續1個(gè)月，且有一定的功能損害。如果癥狀不超過(guò)3個(gè)月，可診斷急性PTSD，如果癥狀超過(guò)3個(gè)月，可診斷慢性PTSD。如果在遭受創(chuàng )傷性事件6個(gè)月后才出現的可診斷延遲性PTSD。
需要強調的是，兒童遭受創(chuàng )傷性事件后，發(fā)生共病的可能性大，如
抑郁障礙、
焦慮障礙、軀體化障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、品行障礙等。低齡兒童出現注意缺陷多動(dòng)障礙及物質(zhì)濫用的風(fēng)險更高。
兒童PTSD的治療
目前鮮有精神藥物獲準用于兒童PTSD治療，只有在沒(méi)有其他替代的辦法時(shí)，才會(huì )考慮使用藥物，如抗抑郁藥、卡馬西平、普萘洛爾等。最新的薈萃分析表明，兒童和青少年使用SSRIs和SNRIs藥物療效是顯著(zhù)的，但也存在一定的安全性問(wèn)題，因此用藥時(shí)要兼顧療效收益和風(fēng)險。
兒童PTSD心理治療的研究并不多，但可以肯定的是早期干預有一定的效果，特別是以創(chuàng )傷為核心的認知行為治療最為顯著(zhù)。并且現在越來(lái)越多的的學(xué)者認為將家庭納入兒童PTSD的治療范疇是非常必要的。其他心理治療方法也可以嘗試，如游戲治療、藝術(shù)治療、團體治療等。
若引起PTSD的創(chuàng )傷性事件為單一事件，建議以創(chuàng )傷為核心的心理治療設置為8-12次，每次治療時(shí)間也應相應延長(cháng)。且需要由固定的治療師，有規律、連續性的治療。
最后需要特別指出的是，兒童極易受父母的影響，他們會(huì )非常在意成人對創(chuàng )傷性事件的反應與態(tài)度，并學(xué)習他們的應對方式，包括對創(chuàng )傷性事件本身以及事后對事件的言論。
因此，當我們遇到PTSD的兒童時(shí)，除了及時(shí)地給予兒童相應的治療外，我們需幫助父母及時(shí)了解其自身的反應，安撫其焦慮情緒，給予兒童正性積極的影響。
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