糖尿病認知功能障礙的核心為腦神經(jīng)元受損、缺失和功能下調，而影響糖尿病腦神經(jīng)元功能的可能機制涉及代謝失調、腦血管因素、神經(jīng)生長(cháng)因子缺乏、細胞信息傳導通路的障礙、神經(jīng)細胞凋亡等多方面。為此，煤炭總醫院楊芳主任在2016年5月20日的煤炭總醫院認知神經(jīng)病學(xué)論壇上為大家指點(diǎn)迷津。

　　目前在美國，阿爾茨海默病（AD）已經(jīng)成為僅次于心臟病、惡性腫瘤、腦卒中的第4大“殺手”。據專(zhuān)家估計，我國AD患者已超過(guò)600萬(wàn)，占全世界的1/4，而且，隨著(zhù)我國人口老齡化進(jìn)程的加快，人數將進(jìn)一步增加。有研究顯示，約9%的2型糖尿病患者發(fā)展成癡呆，而老年癡呆患糖尿病的概率也比一般人群高4-5倍。如此高危的警鐘早已響徹神經(jīng)學(xué)界，讓我首先通過(guò)對糖尿病以及AD的病理入手，逐漸揭秘這一“變甜”危機的真相。

　　大家熟知的糖尿病和阿爾茨海默病

　　糖尿病的分型為：

　　1、1型糖尿病：主要是青少年發(fā)病，以胰島β細胞損害為主，主要是胰島素缺乏，血糖升高，易發(fā)生感染，容易出現酮癥酸中毒。

　　2、2型糖尿病：主要是成年人發(fā)病，主要以胰島素抵抗為主要特點(diǎn)，胰島素的水平并不低，甚至偏高，但胰島素受體的敏感性下降，胰島素信號傳導通路發(fā)生障礙，血糖升高。

　　3、妊娠糖尿病

　　4、其他

　　老年期癡呆兩大主要類(lèi)型為血管性癡呆和阿爾茨海默病（Alzheimer’sDisease）

　　血管性癡呆：

　　急性血管性癡呆

　　1、多梗死性癡呆(MID)

　　2、關(guān)鍵部位梗死性癡呆（SID)

　　3、分水嶺梗死性癡呆

　　4、出血性癡呆

　　亞急性或慢性血管性癡呆

　　1、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病

　　2、伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病

　　阿爾茨海默病有關(guān)的發(fā)病機制假說(shuō)：

　　1、神經(jīng)元細胞外過(guò)多β-淀粉樣蛋白沉積形成老年斑(Senileplaques，SP)

　　2、Tau蛋白過(guò)度磷酸化形成神經(jīng)纖維纏結(Neurofibrillarytangles，NFT)，SP和NFT均可引起神經(jīng)元凋亡，導致AD發(fā)病和認知功能衰退。Tau蛋白是一種微血管相關(guān)蛋白，中樞神經(jīng)系統神經(jīng)元非常豐富，維持軸突微血管的穩定性

　　3、其他：膽堿能缺陷假說(shuō)、氧化應激假說(shuō)、神經(jīng)炎性假說(shuō)等

　　AD的病理特征

　　阿爾茨海默病(AD)的人會(huì )出現腦萎縮和神經(jīng)原纖維的纏結，從而導致患者思考、學(xué)習、記憶和活動(dòng)能力的逐漸喪失，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前的研究表明，AD與糖尿病之間存在著(zhù)密切的關(guān)系。

　　糖尿病與癡呆是如何走到一起的

　　糖尿病合并的癡呆應以AD為主因糖尿病的并發(fā)癥多為血管病變所致，而海馬、前額葉、顳葉、大腦皮質(zhì)的神經(jīng)元這些與學(xué)習記憶能力密切相關(guān)的腦區，對缺血十分敏感，所以易造成損傷導致癡呆。

　　1997年Michel報道：糖尿病腦實(shí)質(zhì)病理改變是雙重損害但以AD為主。2型糖尿病大鼠血清及腦組織中β-淀粉樣蛋白水平明顯升高，并且海馬區tau蛋白具有AD樣過(guò)度磷酸化改變.具備了發(fā)生ＡＤ的病理基礎。

　　AD發(fā)病早期，人的大腦會(huì )出現葡萄糖利用障礙，而這還并不是AD與糖尿病唯一相似的地方。AD具備1型糖尿病和2型糖尿病兩者的特點(diǎn)，包括胰島素水平下降和胰島素抵抗，所以有學(xué)者將AD命名為3型糖尿病。

　　目前熟知的糖尿病認知障礙機制有：

　　1、腦血管相關(guān)機制

　　·腦白質(zhì)變性（WMLs):糖尿病微血管病變是WMLs危險因素之一，WMLs---腦血管淀粉樣變性。

　　·腦血管內皮細胞功能障礙：大腦神經(jīng)保護因子（BDNF）↓---神經(jīng)元功能障礙分子機制。

　　2、神經(jīng)細胞相關(guān)機制

　　·神經(jīng)膠質(zhì)細胞代謝紊亂：糖尿病動(dòng)物→蛋白質(zhì)分解↑→氨↑→腦中三羧酸循環(huán)→神經(jīng)膠質(zhì)細胞腫脹→神經(jīng)元功能障礙、細胞凋亡→認知功能損傷。

　　·肌球蛋白輕鏈激酶表達異常（MLCK）：MLCK（多功能蛋白）→神經(jīng)膠質(zhì)核和神經(jīng)元→過(guò)度表達→缺血；促進(jìn)遞質(zhì)釋放→神經(jīng)元受損→認知能力↓。

　　3、血-腦脊液屏障相關(guān)機制：

　　WMLs與腦卒中、認知損害、癡呆正相關(guān)；與血-腦脊液屏障的功能障礙有關(guān)。糖尿病血-腦脊液屏障通透性與WMLs數量有關(guān)。機理不清。

　　4、外周代謝產(chǎn)物相關(guān)機制：

　　C肽；腦內胰島素的作用；高糖毒性；熱休克蛋白（HSPs)：減輕糖尿病、缺血再灌注對中樞神經(jīng)系統的損傷等相關(guān)機制。

　　面對2型糖尿病認知功能障礙我們該做什么？

　　1、血糖的控制

　　·控制餐后高血糖可預防認知功能減退。

　　·嚴重的低血糖發(fā)作可增加發(fā)生癡呆的相對危險性；低血糖人群的糖尿病的控制策略應該在衡量治療的價(jià)值與低血糖的風(fēng)險后制定。

　　2、治療糖尿病藥物的選擇

　　·有研究顯示胰島素的應用可改善AD患者認知及記憶能力。

　　·胰島素增敏劑（例如吡格列酮）、腸促胰素相關(guān)藥物的應用對AD患者的認知功能有一定好處。

　　3、BDNF及ProBDNF（腦源性神經(jīng)營(yíng)養因子及前體蛋白）的應用

　　·BDNF能夠調節血糖代謝，改善胰島素抵抗，保護胰島功能。

　　·ProBDNF可介導神經(jīng)細胞的凋亡，假設促進(jìn)ProBDNF向成熟BDNF轉換，可能為治療糖尿病及認知功能障礙提供一種新的思路。

　　4、2型糖尿病合并認知功能障礙患者的自我管理

　　·認知功能障礙的糖尿病患者很難進(jìn)行有效的自我管理。

　　·需要更多的來(lái)自家庭及醫護人員的支持。

　　·運動(dòng)對2型糖尿病認知功能障礙影響：可以改善胰島功能；可以降低腦血管疾病的風(fēng)險；促進(jìn)ProBDNF向BDNF轉化。

　　總之，在糖尿病病例幾乎遍布全球的當今時(shí)代，我們不得不對如此之高的糖尿病并發(fā)癥比例保持高度的警惕。盡管糖尿病能以如此之高的比例引發(fā)癡呆癥，但這并不意味著(zhù)我們的科學(xué)在疾病面前就顯得束手無(wú)策，只要患者能正確地遵從醫囑、進(jìn)行科學(xué)的預防和治療，糖尿病引發(fā)的癡呆癥還是可以避免的。