踝關(guān)節是人體承重最大的屈戌關(guān)節，其最大承重力可超出自身體重的4～5倍。踝關(guān)節扭傷常導致踝關(guān)節韌帶損傷，其中約5%為三角韌帶損傷。三角韌帶的強度是外側副韌帶的2倍，對于踝關(guān)節內側結構，三角韌帶損傷與否是決定骨折穩定性的關(guān)鍵。

踝關(guān)節是體育活動(dòng)中最常受傷的關(guān)節之一，預計到2030年，踝關(guān)節損傷的發(fā)病率將增加三倍。若治療措施不當可能引起內踝處長(cháng)期疼痛，出現慢性踝關(guān)節不穩表現，最終導致踝關(guān)節創(chuàng )傷性關(guān)節炎。

三角韌帶的解剖結構

三角韌帶又稱(chēng)內側副韌帶，為復合韌帶，呈扇形結構，分為深淺兩層。

淺層由四部分組成，分別為脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛距后淺韌帶以及脛跟韌帶；深層由兩部分組成，分別為脛距前韌帶和脛距后深韌帶。

淺層起自?xún)弱浊扒穑褂谥酃潜硟葌让妗⑤d距突和距骨內側結節；

深層起自?xún)弱椎暮笄鸺扒痖g溝，止于距骨內側面。

深層僅跨過(guò)踝關(guān)節，淺層同時(shí)跨過(guò)了踝關(guān)節和距下關(guān)節。

其中最長(cháng)的韌帶是脛舟韌帶，最短的是深層脛距后深韌帶，最薄的韌帶是脛舟韌帶。

脛彈簧韌帶是淺層中維持關(guān)節穩定最主要的部分，位于三角韌帶最淺層，連接內踝與跟舟韌帶；

脛距后深韌帶是深層乃至整個(gè)三角韌帶復合體中最堅實(shí)的部分。

三角韌帶淺層限制距骨過(guò)度外展，三角韌帶深層是限制距骨外旋的主要力量。目前普遍認為三角韌帶深層對踝關(guān)節的穩定作用遠大于淺層。

術(shù)中探查見(jiàn)三角韌帶淺層斷裂，三角韌帶深層從脛骨處撕裂

術(shù)中用帶線(xiàn)錨釘修復損傷的三角韌帶

三角韌帶損傷機制及臨床表現

單純的急性三角韌帶損傷是比較罕見(jiàn)的，通常伴隨有踝關(guān)節骨折、距骨軟骨損傷或下脛腓聯(lián)合損傷等。

三角肌韌帶損傷通常由旋后外旋或旋前損傷引起。這種損傷經(jīng)常發(fā)生在不平整地面上走路、跑步、跳躍和著(zhù)陸時(shí)。

急性三角韌帶損傷典型的癥狀包括內踝處局部腫脹、瘀血、壓痛及功能障礙；

慢性三角韌帶損傷會(huì )出現踝關(guān)節內側不穩定，會(huì )有「無(wú)力感」，在不平整地面行走或下坡時(shí)，踝關(guān)節前內側疼痛。

上圖為術(shù)中行重力應力試驗，并在C臂下透視見(jiàn)內踝間隙增寬，距骨輕度移位和傾斜，表明內側三角韌帶損傷，重力應力試驗陽(yáng)性

三角韌帶損傷的診斷

三角韌帶損傷的診斷是根據患者的病史結合臨床表現、體格檢查以及影像學(xué)檢查進(jìn)行的。

踝關(guān)節應力試驗陽(yáng)性，包括外翻或外旋應力試驗和重力應力試驗。

最常用的影像學(xué)檢查包括X線(xiàn)片、CT、MRI以及超聲。

非應力狀態(tài)下踝穴X線(xiàn)片可根據踝穴內側間隙大小來(lái)判斷三角韌帶損傷程度。踝關(guān)節應力位X線(xiàn)片檢查，需在麻醉下進(jìn)行，可借助重力或利用外力使踝關(guān)節處于外翻或外旋狀態(tài)。

CT可發(fā)現內踝小的撕脫性骨折。

MRI被廣泛認為是評估軟組織病變的金標準。

超聲是一種無(wú)創(chuàng )、快速、無(wú)痛、無(wú)副作用的動(dòng)態(tài)檢查方法，可用于評估踝關(guān)節的穩定性。關(guān)節鏡檢查可直視下評估內踝結構的損傷情況，最為準確，但是一種侵入性操作。

上圖分別為應用異體半腱肌重建淺層三角韌帶示意圖和Y型異體腘肌腱重建深層及淺層三角韌帶示意圖

三角韌帶損傷的治療

目前臨床上對三角韌帶損傷的手術(shù)指征和治療方案未達成統一意見(jiàn)，尚存在較大爭議。

無(wú)論腓骨是否發(fā)生骨折，當三角韌帶深層完整時(shí)，淺層三角韌帶斷裂不會(huì )改變內側間隙，可以選擇非手術(shù)治療。

深層和淺層三角韌帶均斷裂可導致踝關(guān)節內側間隙顯著(zhù)增加，可能需要手術(shù)治療。

術(shù)中修復三角韌帶指征包括以下幾點(diǎn)：

（1）術(shù)前踝穴位X線(xiàn)片示內踝間隙≥5mm，距骨向外側脫位或半脫位；

（2）軟組織嵌入影響復位；

（3）踝關(guān)節骨折復位后，術(shù)中應力試驗發(fā)現內踝不穩定或內踝間隙較正常值增寬1mm以上；

（4）影像學(xué)檢查發(fā)現三角韌帶起止點(diǎn)撕脫骨折。

急性三角韌帶損傷臨床上常用的手術(shù)治療方式包括直接端端縫合、單枚或雙枚錨釘修復、穿骨道縫合、鋼絲修補術(shù)等。

慢性三角韌帶損傷修復可能需要韌帶重建術(shù)，包括自體或異體肌腱重建修復等。

根據損傷部位將急性三角韌帶損傷分為以下三種類(lèi)型：

Ⅰ型，內踝附著(zhù)點(diǎn)處的撕裂，占損傷的72％；

Ⅱ型，韌帶中部斷裂，占損傷的9％；

Ⅲ型，距骨附著(zhù)點(diǎn)斷裂，占19％。

Ⅱ型損傷可以直接進(jìn)行端端縫合，Ⅰ型和Ⅲ型損傷可能需要進(jìn)行錨釘修復。

有報道指出踝關(guān)節骨折同時(shí)合并三角韌帶和下脛腓損傷時(shí)，通過(guò)三角韌帶增強修補的方式避免下脛腓螺釘的置入。

針對三角韌帶損傷的手術(shù)治療，外國學(xué)者更傾向于進(jìn)行肌腱移植重建韌帶；國內學(xué)者更傾向于斷裂韌帶修復。