經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED）是治療腰椎間盤(pán)突出癥的一項新的微創(chuàng )技術(shù)。與傳統開(kāi)放式椎間盤(pán)切除術(shù)相比，PTED擁有創(chuàng )傷小、出血少、術(shù)后康復快、疤痕小等優(yōu)點(diǎn)。但PTED的學(xué)習曲線(xiàn)陡峭，較開(kāi)放式椎間盤(pán)切除技術(shù)（openmicrodiscectomy，OM）更難掌握。良好的培訓和實(shí)際指導有助于克服許多困難，從而為腰椎間盤(pán)突出癥患者提供安全有效的手術(shù)治療。

現根據GadjradjPS等發(fā)布在ClinicalSpineSurgery的文獻詳細講解手術(shù)步驟。

適應征

與傳統OM手術(shù)一樣，PTED的適應征為由腰椎間盤(pán)突出導致的坐骨神經(jīng)痛。即使是復發(fā)性椎間盤(pán)突出和由突/脫出的椎間盤(pán)碎塊導致的椎間孔狹窄也可以做PTED。但如果是椎間盤(pán)組織向頭側或尾側脫垂，做起來(lái)較難。

禁忌征

峽部裂性腰椎滑脫或嚴重的先天性腰椎管狹窄。

器械準備

主要包括：可透射線(xiàn)的手術(shù)臺、C臂機、Wilson體位架、電視監視器、安全鉆（4～9mm）、帶工作通道的內鏡系統、導絲和TomShidi針。

PTED手術(shù)器械

體位

俯臥位或側臥位，各有所長(cháng)。

俯臥位：減少患者在術(shù)中的活動(dòng)使擺放更穩定，而且脊柱外科醫生通常更加熟悉俯臥位的解剖結構（本文以俯臥位為例）。需要注意的是要準確擺放患者體位以便術(shù)中透視時(shí)可以獲得標準前后位和側位透視片，從而避免器械置入位置不佳。

患者俯臥于Wilson脊柱架上

側臥位：術(shù)中可以進(jìn)行直腿抬高試驗；硬脊膜在重力作用下可向對側偏移，從而可能獲得更大的安全區域；側臥位腹壓較低，可能減少術(shù)中出血。

麻醉

局部麻醉。鎮靜劑一般選用右旋美托咪定或異丙酚和瑞芬太尼的混合液，劑量應控制在患者仍能對神經(jīng)根刺激產(chǎn)生反應為宜。由于手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，因此無(wú)法進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)功能監測。術(shù)者在操作接近神經(jīng)根時(shí)可以通過(guò)患者的反應獲得直接反饋。

具體手術(shù)步驟如下：

第一步：標記

通過(guò)C臂機透視以克氏針確定椎間盤(pán)突出節段并標記穿刺方向。穿刺方向由頭外側斜向尾內側，在正（前后）位上L5/S1與上關(guān)節突（superiorarticularprocesses，SAP）呈約40～50°，L4/L5和L3/L4則分別呈約30～40°和25～30°。此外，也可作一條連接SAP尖和上終板中點(diǎn)的直線(xiàn)。

體表標記

克氏針標記L5/S1節段的C臂透視影像

連接SAP尖和上終板中點(diǎn)的直線(xiàn)

第二步：切口

L5/S1節段的皮膚切口在距后正中線(xiàn)12cm處，L4/L5或L3/L4節段為10cm，而L2/L3節段則為8cm。

第三步：置入導絲

穿刺點(diǎn)以1%利多卡因2～3mL行局部麻醉，然后穿入18G穿刺針并以1%利多卡因8～10mL麻醉穿刺路徑。在側位片上，穿刺針與頭尾方向呈55～65°角；在正位片和軸面觀(guān)（C臂無(wú)法獲得該平面影像）應與后前方向呈30～40°角。

穿刺針尖到達上關(guān)節突后，用1%利多卡因2～3mL麻醉關(guān)節面（注意利多卡因不要給的太多，否則很可能麻醉神經(jīng)根，使患者對神經(jīng)根刺激失去反應）。通過(guò)穿刺針置入導絲并移去穿刺針。隨后以空心錐形套管將手術(shù)入路逐級擴大至8mm。

以18G穿刺針于L5/S1節段穿刺并置入導絲

以空心錐形套管于L5/S1節段將手術(shù)入路逐級擴大

操作中須注意避免折彎或意外取出導絲，否則會(huì )明顯增加手術(shù)時(shí)間。

第四步：置入TomShidi針

將空心的TomShidi針通過(guò)導絲放置至SAP頂部并移去導絲，將尖銳的TomShidi針小心朝向尾側敲至Kambin區直至內側椎弓根線(xiàn)，根據敲擊聲的變化判斷是否到位。然后將此尖頭針更換為鈍頭針并繼續置入椎管，朝向椎間盤(pán)突出的部位。更換導絲并移去TomShidi針。

第五步：以安全鉆擴張通道

首先經(jīng)導絲置入直徑4mm的一次性空心鉆擴大神經(jīng)孔，此過(guò)程應注意不可彎曲導絲。根據患者自身及解剖學(xué)特點(diǎn)將神經(jīng)孔擴大至8或9mm，必要時(shí)以6～9mm的安全鉆調整通道。安全鉆應按逆時(shí)針?lè )较蜚@入以免損傷軟組織。

第六步：置入工作套管及內鏡

置入7mm錐形桿及工作套管，使其尖端朝向后縱韌帶以避免刺激神經(jīng)根。將帶生理鹽水泵的內鏡與沖洗管道連接備用。

第七步：神經(jīng)根減壓

置入內鏡后，以咬骨鉗清除所有破碎的椎間盤(pán)組織。通過(guò)調節灌注速度有助于止血，必要時(shí)可以用雙極電凝來(lái)止血。在屏幕上方可見(jiàn)到關(guān)節突，其后方可以找到神經(jīng)根，屏幕下方為后縱韌帶，黃色組織為椎間盤(pán)。

以咬骨鉗緩慢移除突出的椎間盤(pán)組織，當椎間盤(pán)組織過(guò)大時(shí)，可連同內鏡一起拿出。移除神經(jīng)根周?chē)慕M織可能會(huì )誘發(fā)放射痛，尤其是在神經(jīng)孔狹窄時(shí)，此時(shí)需要緩慢地逐步移除椎間盤(pán)組織。

經(jīng)工作通道置入內鏡的外觀(guān)，小圖為內鏡視野，可見(jiàn)椎間盤(pán)組織碎片

當見(jiàn)到神經(jīng)根隨心跳出現震動(dòng)，并且移除的椎間盤(pán)組織量與MRI所見(jiàn)相當時(shí)，即認為減壓已充分。（若難以辨別神經(jīng)根，可根據硬膜外腔的博動(dòng)與移除的椎間盤(pán)組織量進(jìn)行判斷）。

減壓完成

第八步：縫合

在移除工作套管之前，可在神經(jīng)根周?chē)鷧^域使用適量糖皮質(zhì)激素以緩解疼痛，但這種做法尚存在爭議。移除工作套管后，以可吸收線(xiàn)行皮內縫合關(guān)閉傷口。

術(shù)后處理

術(shù)后兩小時(shí)如患者無(wú)并發(fā)癥出現，則可開(kāi)始活動(dòng)甚至出院。部分患者可能出現臀部周?chē)槟净蜓础Ｍǔ？稍谛g(shù)后6周時(shí)進(jìn)行常規門(mén)診復查，無(wú)需使用支具保護。

并發(fā)癥

硬脊膜破裂：硬脊膜意外損傷可能導致術(shù)后體位性頭痛、惡心、嘔吐、畏光和腰痛等。保守治療通常可有效緩解癥狀，必要時(shí)可留院觀(guān)察。

神經(jīng)損傷：神經(jīng)根及背根神經(jīng)節損傷，可能導致術(shù)后感覺(jué)異常。因手術(shù)在局麻下進(jìn)行，這種情況通常不會(huì )發(fā)生。如術(shù)中患者出現持續性腿痛，則需要調整工作通道，如果無(wú)法調整，則可能需要轉變?yōu)殚_(kāi)放性手術(shù)。

切口感染：一般口服抗生素即可治愈。

短暫性麻痹：多由局部麻醉所致，通常術(shù)后短期內可自行緩解。

術(shù)后出血：PTED術(shù)中出血很少（<1-5mL），故術(shù)后出血少見(jiàn)。若出現導致下肢放射性疼痛的大出血（>500mL）需要立即手術(shù)清除血腫。