“骨骼化血管手術(shù)法”提高兒童晚期神經(jīng)母細胞瘤的手術(shù)切除率

　　神經(jīng)母細胞瘤是兒童最常見(jiàn)的惡性實(shí)體瘤之一，手術(shù)是主要的治療方法。Ⅲ、Ⅳ期腫瘤風(fēng)險高，常常包裹、侵犯腹腔重要血管，加之兒童腹腔空間小，手術(shù)操作困難，常使醫生、家屬放棄治療，或僅實(shí)施簡(jiǎn)單的探查，或腫瘤組織活檢，或因不能一期切除腫瘤而告失敗，或再行第2、3次手術(shù)。而手術(shù)切除徹底與否直接影響術(shù)后生存率。近年來(lái)，出現了一種新的手術(shù)方法，使腹膜后重要血管的解剖程度達到骨骼化，從而顯著(zhù)提高神經(jīng)母細胞瘤一期手術(shù)切除率，療效較好，無(wú)圍手術(shù)期死亡及近期并發(fā)癥。

　　手術(shù)方法

　　全部病例均經(jīng)手術(shù)治療。麻醉后建立上肢大靜脈輸液通道，橈動(dòng)脈有創(chuàng )血壓監測，體溫、心電圖、心率、血壓監測，以便隨時(shí)判斷出血量及可能的兒茶酚氨釋放所致的血壓波動(dòng)，及時(shí)對癥處理，保證手術(shù)的平穩進(jìn)行。

　　患兒腰部墊高，取經(jīng)腹臍上偏腫瘤側橫切口，探查是否有腹水、肝臟轉移等。切開(kāi)患側的側腹膜，將結腸游離翻向對側；原發(fā)灶位于右側者將十二指腸游離，并牽開(kāi)，增加顯露；原發(fā)灶位于左側者將Treitz韌帶游離，游離脾臟、胰腺，使之向上向內牽開(kāi)，增加顯露。首先游離相對較為容易分離的腫瘤外側，然后自遠離腫瘤組織的髂血管開(kāi)始，切開(kāi)后腹膜及血管鞘，緊貼血管外膜解剖，使“血管骨骼化”。通常需要將髂動(dòng)靜脈分別游離開(kāi)來(lái)；逐漸向上解剖下腔靜脈、右腎靜脈、左腎靜脈，至肝后下腔靜脈；解剖腹主動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干各分支等血管，達膈下腹主動(dòng)脈，在腹腔重要血管骨骼化過(guò)程中結扎受累的腰動(dòng)脈。

　　主要血管游離時(shí)，分節段預置血管阻斷帶，目的是牽引顯露及便于控制出血。與腫瘤組織相關(guān)的滋養血管分支多來(lái)自于相鄰的大血管，從相應大血管根部切斷結扎全部滋養血管，腫瘤常有質(zhì)脆的假包膜，注意保持其完整性，以防止瘤組織外溢。如果腫瘤體積巨大或腫瘤組織在血管之間生長(cháng)并包裹血管，形成與大血管網(wǎng)格的廣泛交錯分布狀態(tài)，則需因勢利導，分塊切除腫瘤，同時(shí)使血管骨骼化。與膈肌、腹膜后腰背部肌肉、肝臟等粘連緊密，界限不甚清楚的腫瘤組織切除后，創(chuàng )面以氬氣刀燒灼，并用蒸餾水浸泡瘤床以消滅可能殘存的瘤細胞。瘤床邊緣放置鈦夾以便于可能需要的放療定位。將肉眼可見(jiàn)的所有腫瘤組織連同下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)靜脈等周?chē)[大的淋巴結、脂肪組織等全部清除。

　　討論

　　一、神經(jīng)母細胞瘤原發(fā)灶完全切除的意義

　　手術(shù)切除腫瘤原發(fā)灶是兒童神經(jīng)母細胞瘤綜合治療的一個(gè)非常重要的組成部分，國內外文獻報道完全切除腫瘤對預防復發(fā)及提高存活率具有重要的意義。國內外報道表明，根治性手術(shù)切除后患兒的生存率超過(guò)非根治性切除者，而后者又超過(guò)單純行腫瘤活檢者。LaQuagliall等對141例Ⅳ期神經(jīng)母細胞瘤患兒研究發(fā)現，經(jīng)手術(shù)徹底切除腫瘤者生存率達50％，而腫瘤組織未完全切除者生存率僅達11％。Castel等報道Ⅳ期神經(jīng)母細胞瘤原發(fā)灶的完整切除與局部疾病的控制以及整體存活率有明確相關(guān)性，因此提出手術(shù)完整切除腫瘤作為年齡大于l歲的患兒的治療原則之一。局部原發(fā)腫瘤完整切除者，可以減輕術(shù)后化療等輔助治療的強度。從而減輕機體對上述療法的毒性反應。由于進(jìn)展型神經(jīng)母細胞瘤的特點(diǎn)，完全切除具有很大難度，近期國內外文獻報道，Ⅲ期、Ⅳ期神經(jīng)母細胞瘤手術(shù)完全切除率為53％～73％，手術(shù)并發(fā)癥為29％。

　　二、血管骨骼化的概念及可行性分析

　　神經(jīng)母細胞瘤手術(shù)治療的重要經(jīng)驗之一“血管骨骼化”，即在盡可能保證腫瘤假包膜完整的前提下，自未被腫瘤組織累及的髂血管開(kāi)始，沿血管外膜與血管鞘之間層面進(jìn)行分離，切除其周?chē)心[瘤組織、連同受累淋巴結及纖維結蒂組織，甚至受累的同側腎臟，直至肝后下腔靜脈及膈下腹主動(dòng)脈，最終瘤床僅留“骨骼樣”血管。血管骨骼化后能夠顯著(zhù)提高腫瘤完整切除率，同時(shí)也具有極大的風(fēng)險，需要有堅實(shí)的血管外科手術(shù)基本功及處理血管損傷的技術(shù)。根據血管分布“網(wǎng)絡(luò )化”對腫瘤分塊切除在一定程度上減輕了手術(shù)的風(fēng)險性。

　　術(shù)前系統化療是提高手術(shù)完整切除率，實(shí)現血管骨骼化的重要保證。腫瘤血管的形成與惡性實(shí)體瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉移及預后有相當密切的關(guān)系，化療藥物可能通過(guò)細胞毒作用直接殺傷處于不同增殖期的腫瘤血管內皮細胞，從而損傷血管壁，使瘤組織內部呈現出血管壞死，腫瘤細胞缺乏滋養的微血管而發(fā)生壞死。多種藥物聯(lián)合應用強烈化療，通過(guò)周期特異性及非特異性化療藥物聯(lián)合應用，既能作用于增殖期腫瘤細胞又能作用于靜止期腫瘤細胞，殺傷的腫瘤細胞滲出增加，導致組織內壓增加，使瘤體內微血管陷閉，而且通過(guò)釋放各種促凝物質(zhì)引發(fā)局部血栓，導致微血管栓塞萎縮，形成大片無(wú)血管區，進(jìn)一步促進(jìn)瘤細胞壞死、鈣化等。我們的臨床資料顯示，經(jīng)系統化療，約80％的患兒對化療有效，20％效果不顯著(zhù)，與文獻報道的Ⅳ期神經(jīng)母細胞瘤患兒40％對化療完全反應，30％部分反應，30％不反應的結果接近。可見(jiàn)，化療后腫瘤細胞呈現出不同程度分化及向預后好的組織類(lèi)型轉變的特點(diǎn)，化療前后CT、MRI、超聲等影像學(xué)資料比較、結合術(shù)中觀(guān)察，證實(shí)化療后腫瘤呈立體性縮小，腫瘤與周?chē)M織界限逐漸清晰，與腹膜后重要血管之間出現間隙，為下一步完全手術(shù)切除原發(fā)灶打下了良好的基礎。

　　研究發(fā)現，神經(jīng)母細胞瘤很少侵及血管中膜，只侵及血管外膜。據此特點(diǎn)，提出神經(jīng)母細胞瘤根治性切除的方法，即解剖分離受侵的血管，將腫瘤連同受侵的血管外膜一并切除，并將該術(shù)式稱(chēng)為血管型外科。研究發(fā)現，一般情況下腫瘤組織雖然外觀(guān)上呈現出明顯的大血管浸潤，但多數患兒的大血管鞘與血管外膜之間尚存在較清楚的界限，尤其是下腔靜脈、腹主動(dòng)脈主干外膜不會(huì )廣泛受侵，只要沿血管鞘緊貼血管外膜，通過(guò)銳性及鈍性方法容易使血管外膜與鞘分離。

　　三、骨骼化血管的方法手術(shù)解剖血管

　　全部病例均從髂動(dòng)脈和髂靜脈開(kāi)始，因為該血管離腫瘤遠，未被腫瘤包裹，易于解剖游離，從腫瘤原發(fā)灶遠端向近端依次處理切除腫瘤組織，避免遺漏任何腫瘤組織，這是關(guān)鍵點(diǎn)之一。

　　我們曾試圖沿腫瘤邊界游離血管，使之骨骼化，由于血管位置深，且常有淋巴結腫大及周?chē)M織腫脹，使血管游離很困難。經(jīng)髂血管解剖可以依次將腹膜后所有重要血管一一顯露、保護，對與腫瘤關(guān)系緊密，切除后不構成并發(fā)癥者則予切斷結扎。同時(shí)可注意到腫瘤推擠使血管位置發(fā)生的病理變化，降低了手術(shù)的盲目性，避免誤傷血管。少數情況下腫瘤與重要血管浸潤嚴重，則要視具體情況進(jìn)行處理。鑒于腫瘤組織沿腹膜后重要血管之間廣泛而緊密分布的特點(diǎn)，為增加手術(shù)切除率并降低血管破損風(fēng)險，進(jìn)一步在“血管骨骼化”的基礎上提出血管區域“網(wǎng)格化”的概念，即下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、腎血管、髂血管可視為一個(gè)網(wǎng)格，位于此血管網(wǎng)絡(luò )內的腫瘤組織塊可在該部位血管骨骼化后成塊切除，類(lèi)似的血管網(wǎng)絡(luò )還包括膈下腹腔干(胃左、肝總、脾動(dòng)脈等)區域，以及腸系膜上血管區域、腸系膜下血管區域、髂血管區域等。按照血管網(wǎng)絡(luò )依次使該網(wǎng)絡(luò )內的血管骨骼化，并依次切除各個(gè)網(wǎng)絡(luò )內可能存在的腫瘤及腫大的淋巴結、纖維結締組織等，達到化整為零，最終完全切除腫瘤組織的目的。對于腫瘤包裹緊密，血管重要而相對細小，血管鞘與外膜之間隙本來(lái)就不太顯著(zhù)者，可以利用超聲刀幫助，打碎并吸除血管周?chē)鼋M織，保留血管的完整性不受損傷。

　　需要強調的是神經(jīng)母細胞瘤手術(shù)治療的關(guān)鍵實(shí)質(zhì)上是腹膜后重要血管的解剖，具有相當大的風(fēng)險，加上瘤組織血運豐富，創(chuàng )面滲血多，兒童血容量相對成人儲備及代償能力低，需要有堅實(shí)的血管外科手術(shù)基本功及正確處理血管損傷的技術(shù)，要求盡可能縮短手術(shù)時(shí)間、避免術(shù)中大出血。我們的體會(huì )，術(shù)前系統化療，術(shù)中仔細解剖，血管處理方法得當，一期徹底切除Ⅲ期、Ⅳ期神經(jīng)母細胞瘤是可以實(shí)現的。

　　（實(shí)習編輯：劉佩儀）