1.早期治療

脊柱損傷的早期救治包括現場(chǎng)救護、急診救治、早期專(zhuān)科治療等。早期救治措施的正確與否直接影響患者的生命安全和脊柱脊髓功能的恢復。

對各種創(chuàng )傷患者進(jìn)行早期評估應從受傷現場(chǎng)即開(kāi)始進(jìn)行。意識減退或昏迷患者往往不能訴說(shuō)疼痛。對任何有顱腦損傷、嚴重面部或頭皮裂傷、多發(fā)傷的患者都要懷疑有脊柱損傷的可能，通過(guò)有序的救助和轉運，減少對神經(jīng)組織進(jìn)一步損傷。

遵循ABC搶救原則，即維持呼吸道通暢、恢復通氣、維持血循環(huán)穩定。要區別神經(jīng)性休克和失血引起的低血容量休克而出現的低血壓。神經(jīng)源性休克是指頸椎或上胸椎脊髓損傷后交感輸出信號阻斷（T1-L2）和迷走神經(jīng)活動(dòng)失調，從而導致血管張力過(guò)低（低血壓）和心動(dòng)過(guò)緩。低血壓合并心動(dòng)過(guò)速，多由血容量不足引起。不管原因為何，低血壓必須盡快糾正以免引起脊髓進(jìn)一步缺血。積極輸血和補充血容量，必要時(shí)對威脅生命的出血進(jìn)行急診手術(shù)。當血容量擴充后仍有低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩，應使用血管升壓藥物和擬交感神經(jīng)藥物。

2.藥物治療

當脊柱損傷患者復蘇滿(mǎn)意后，主要的治療任務(wù)是防止已受損的脊髓進(jìn)一步損傷，并保護正常的脊髓組織。要做到這一點(diǎn)，恢復脊柱序列和穩定脊柱是關(guān)鍵的環(huán)節。在治療方法上，藥物治療恐怕是對降低脊髓損害程度最為快捷的。

（1）皮質(zhì)類(lèi)固醇甲基強的松龍（MP）是惟一被FDA批準的治療脊髓損傷（SCI）藥物。建議8小時(shí)內給藥。推薦甲基強的松龍作為治療的選擇，而不是標準性治療或推薦性治療方法。另外，也有少數學(xué)者的研究結果表明MP治療急性脊髓損傷無(wú)效并可造成嚴重的并發(fā)癥。

MP對脊髓斷裂者無(wú)效，脊髓輕微損傷不需要應用MP，可自行恢復，完全脊髓損傷與嚴重不全脊髓損傷是MP治療的對象。但應注意，大劑量MP可能產(chǎn)生肺部及胃腸道并發(fā)癥，高齡者易引起呼吸系統并發(fā)癥及感染。總之，在進(jìn)行MP治療的過(guò)程中應注意并發(fā)癥的預防。也可應用地塞米松，持續應用5天停藥，以免長(cháng)期大劑量使用激素出現并發(fā)癥。

（2）神經(jīng)節苷脂是廣泛存在于哺乳類(lèi)動(dòng)物細胞膜上含糖酯的唾液酸，在中樞神經(jīng)系統外層細胞膜有較高的濃度，尤其在突觸區含量特別高。用GM-1治療脊髓損傷患者，1年后隨訪(fǎng)較對照組有明顯療效。盡管它們的真正功能還不清楚，實(shí)驗證據表明它們能促進(jìn)神經(jīng)外生和突觸傳遞介導的軸索再生和發(fā)芽，減少損傷后神經(jīng)潰變，促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育和塑形。研究認為GM-1一般在損傷后48小時(shí)給藥，平均持續26天，而甲基強的松龍在損傷后8小時(shí)以?xún)葢眯Ч詈谩Ｒ灿袑W(xué)者認為GM-1無(wú)法阻止繼發(fā)性損傷的進(jìn)程。目前神經(jīng)節苷酯治療脊髓損傷雖已在臨床開(kāi)展，但由于其機制仍不明確，研究仍在繼續，因此其臨床廣泛應用也受到限制。

（3）東莨菪堿通過(guò)調整微循環(huán)、改善脊髓損傷后毛細血管破裂出血和堵塞造成的微循環(huán)障礙，減輕脊髓缺血、壞死，有利于脊髓功能恢復。使用越早越好。宜在傷后當日使用。

（4）神經(jīng)營(yíng)養藥甲鈷胺是一種輔酶型B12，具有一個(gè)活性甲基結合在中心的鈷原子上，容易吸收，使血清維生素B12濃度升高，并進(jìn)一步轉移進(jìn)入神經(jīng)組織的細胞器內，其主要藥理作用是：增強神經(jīng)細胞內核酸和蛋白質(zhì)的合成；促進(jìn)髓鞘主要成分卵磷脂的合成，有利于受損神經(jīng)纖維的修復。

（5）脫水藥減輕脊髓水腫常用藥物為甘露醇，有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過(guò)快可能會(huì )導致致命疾病的發(fā)生。對老年人或潛在腎功能不全者應密切觀(guān)察尿量、尿色及尿常規的變化，如每天尿量少于1500ml要慎用。恰當補充水分和電解質(zhì)以防脫水、血容量不足，并應監測水、電解質(zhì)與腎功能。

3.并發(fā)癥治療

脊髓損傷患者的死亡可分早期和晚期兩類(lèi)。早期死亡發(fā)生于傷后1～2周內，多見(jiàn)于頸髓損傷，死亡原因為持續高熱、低溫、呼吸衰竭或心力衰竭等。晚期死亡則發(fā)生于數月或數年之后，多由壓瘡、尿路感染、呼吸道感染、營(yíng)養衰竭等引起，頸髓、胸腰髓損傷均可發(fā)生晚期死亡。早期和晚期死亡并無(wú)一定界限，絕大多數脊髓損傷患者死亡于并發(fā)癥。但如能給以防治，又能給以良好的康復治療，則患者非但可以長(cháng)期存活，并能坐、立、行，甚至參加工作，可見(jiàn)防治并發(fā)癥的重要性。

（1）排尿障礙及其治療脊髓損傷以后，治療排尿機能障礙的主要目的是改善排尿狀況，減輕日常生活中的不便，使患者在不用導尿管的情況下有規律地排尿，沒(méi)有或只有少量的殘余尿，沒(méi)有尿失禁，防止泌尿系統感染，恢復膀胱正常機能。

1）持續引流與膀胱鍛煉脊髓損傷早期患者，膀胱逼尿肌無(wú)力，尿液為內括約肌所阻不得排出，治療以留置導尿管引流為好。一般應留置直徑較小的橡皮導管或硅橡膠導尿管，最初任其開(kāi)放使膀胱保持空虛狀態(tài)以利逼尿肌功能的恢復。1～2周后夾管，每四小時(shí)開(kāi)放一次，夜間患者入睡后應保持開(kāi)放。在導尿管開(kāi)放期間，訓練患者用雙手按摩膀胱，盡量壓出尿液。

2）預防泌尿道感染和結石由于膀胱癱瘓，小便潴留，需長(cháng)期使用留置導尿管，但容易發(fā)生膀胱攣縮和尿路感染與結石。久之，感染將難予控制，嚴重損害腎臟，以致腎功能衰竭。①拍高床頭有利于尿液從腎臟經(jīng)輸尿管引流到膀胱，而減少尿液逆流引起腎盂腎炎、腎盂積水、腎盂積膿最終損害腎功能的機會(huì )。②多飲水患者每日飲水量應保持2500m1以上，如此則排尿也多，有機械沖洗作用。夏天還可鼓勵患者多吃西瓜，理由同上。③沖洗膀胱在嚴格無(wú)菌操作下，短期或間斷使用導尿管，使排尿暢通。每日用生理鹽水、3%硼酸液或0.1-0.05%呋喃西林溶液，沖洗膀胱1～2次。④清潔尿道口留置導尿管以后，由于導尿管的刺激，尿道口處往往可見(jiàn)有分泌物積存，容易滋生細菌，應當每天清除。⑤更換導尿管導尿管留置過(guò)久容易引起感染及形成結石，應當定期更換。普通橡皮導尿管一般每隔1～2周更換一次。若采取刺激性較小、外徑較小、內徑為1.5～2mm的塑料管，則可間隔2～3周更換一次。換管之前應盡量排空尿液，以便于拔管后尿道道可休息數小時(shí)。在此期間內可令患者試行排尿。排尿若能成功，則不必再行插管。平日尿液能自行沿導尿管周?chē)绯觯f(shuō)明膀胱已經(jīng)恢復排尿機能，是拔管的指征。

3）藥物療法①尿潴留刺激副交感神經(jīng)使逼尿肌力量增強、內括約肌開(kāi)放，以恢復排尿機能。抑制交感神經(jīng)使內括約肌不處于緊張狀態(tài)以利排尿，可用腎上腺能受體抑制劑。用抑制尿道和括約肌痙攣藥物。②尿失禁膀胱逼尿肌痙攣：可用阿托品類(lèi)藥物等。膀胱內括約肌力弱：可將麻黃素與Ethinyloestrodiol配伍應用。膀胱內括約肌松弛：應用西藥效果不佳，可試用中藥縮泉丸或縮泉湯

（2）體溫異常及其治療

1）高熱高熱須與感染鑒別。由于交感神經(jīng)已經(jīng)麻痹，藥物降溫已屬無(wú)用。如能有空調設備，可使室溫控制在20～22℃之間。預防和治療以物理降溫為主，采用酒精擦浴或在頸部、腋下、腹股溝等大血管走行部位放置冰袋。

2）低溫與心力衰竭存在于頸髓橫斷患者，由于全身交感神經(jīng)的麻痹，皮下血管網(wǎng)舒張而不能收縮，故若損傷發(fā)生在隆冬季節，患者經(jīng)長(cháng)途運送而未能很好保暖者，則大量體溫散發(fā)體外，體溫下降，可達32℃。此時(shí)患者神情淡漠，必率減慢，每分鐘只有50℃余次。若體溫繼續下降至30℃或以下，則將發(fā)生心率紊亂，而死于心力衰竭。治療以人工復溫為主，升高室溫、熱水袋法（40℃）、電熱毯法、將輸入的血液和液體預先加熱法等。溫度不宜升得過(guò)急過(guò)高，要徐徐升溫至34℃后依靠衣被保暖升溫至36℃，以不超過(guò)37℃為宜。

4.壓瘡及其治療

壓瘡是截癱患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，最常發(fā)生的部位有骶椎、脊柱棘突、肩胛骨、大轉子、跟后、腓骨頭等處。壓瘡嚴重者可深達骨部，引起骨髓炎，面積較大、壞死較深的壓瘡，可使患者丟失大量蛋白質(zhì)，造成營(yíng)養不良、貧血、低蛋白血癥，還可繼發(fā)感染引起高熱，食欲不振、毒血癥，甚至發(fā)生敗血癥，導致患者死亡。

（1）壓瘡的預防①翻身加強護理，勤于翻身，每2小時(shí)一次，日夜堅持。要使骨折平面以上部分及以下部分作為一個(gè)整體同時(shí)翻身，不可使患者身體扭轉。翻身要勤，幅度要小，即左右翻身各45度就可滿(mǎn)足需要。②按摩為患者翻身時(shí)，應在其身體易于受壓的骨性突起部位涂擦50%酒精或其他復方擦劑。邊涂擦邊按摩，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。然后，涂以滑石粉或六一散。按摩時(shí)，手法宜輕，不可用力過(guò)大，以免擦傷皮膚。③防污染患者的衣被以純棉者為好，防止皮膚被糞便、尿液污染。

（2）壓瘡的治療①解除壓迫床褥要柔軟、平整、清潔、干燥，使用充氣褥瘡墊。加強護理，勤于翻身，設法使壓瘡部位不再受壓，才能為愈合創(chuàng )造條件。②改善全身狀況增加蛋白質(zhì)及維生素的攝入量，適量輸血，調整水與電解質(zhì)平衡，應用抗生素等。

5.呼吸困難與肺部并發(fā)癥的防治

（1）堅持每2～3小時(shí)為患者翻身一次。

（2）為患者口服化痰藥。

（3）選用有效抗生素全身應用或α-糜蛋白酶混合后，霧化吸入。

（4）鼓勵患者咳嗽。可壓住其腹部以幫助咳嗽。

（5）囑患者經(jīng)常作深呼吸運動(dòng)。

（6）切開(kāi)氣管。截癱平面在第四至第五頸椎以上者，呼吸微弱，氣體交換量小。肺活量小于500ml者，可做預防性氣管切開(kāi)術(shù)；截癱平面較低，在觀(guān)察過(guò)程中患者呼吸變得困難，且有進(jìn)行性加重，或繼發(fā)肺部感染，氣管分泌物增多，影響氣體交換，肺活量下降至1000ml以下者，應盡早做氣管切開(kāi)術(shù)。行氣管切開(kāi)術(shù)可保證呼吸道通暢，使呼吸阻力減少，死腔縮小，吸痰方便，并可經(jīng)由切口直接給藥。所給藥物一般為稀釋的抗生素、糜蛋白酶和異丙基腎上腺素的混合溶液，它們有抗茵、解痙、化痰和濕潤呼吸道的作用。遇患者呼吸停止時(shí)，可經(jīng)由氣管切開(kāi)處進(jìn)行人工呼吸，或使用自動(dòng)呼吸器輔助呼吸。有肺部感染者，可經(jīng)由氣管切開(kāi)處取標木做痰培養，以找出致病菌和有效抗菌藥物。給藥途徑，除重點(diǎn)由靜脈滴注外，尚可經(jīng)氣管切開(kāi)處直接滴入。

6.排便障礙及其治療

（1）脊髓損傷患者的排便障礙當脊髓受到損傷而發(fā)生截癱時(shí)，肛門(mén)外括約肌的隨意控制及直腸的排便反射均消失，腸蠕動(dòng)減慢，直腸平滑肌松弛，故糞便潴留，日久因水分被吸收而成糞塊，稱(chēng)為便秘；若有腹瀉，則表現為大便失禁。截癱患者以便秘最為常見(jiàn)。便秘時(shí)，由于毒索被吸收，患者可有腹脹、食欲不振、消化功能減退等癥狀。

（2）截癱患者便秘的治療①飲食和藥物療法食譜中多含水、蔬菜和水果等，可口服緩瀉劑及大便軟化劑。鎮痛藥和堿性藥物會(huì )抑制胃腸蠕動(dòng)，應盡量避免使用。②灌腸可用肥皂水或生理鹽水灌腸。訓練排便反射對損傷已2、3個(gè)月的晚期截癱患者應該每天讓患者坐立，增加腹壓，定時(shí)給以適當刺激，如按壓肛門(mén)部及下腹部，以訓練其排便反射。

7.康復治療

（1）思想教育傷者在瞬息間由一個(gè)健康人突然成為一個(gè)殘疾人，其心理創(chuàng )傷極為嚴重。在治療和康復期間，由于療法不多，見(jiàn)效較慢，療程很長(cháng)，患者常憂(yōu)慮重重，悲觀(guān)失望。醫護人員須與家屬一起，共作思想工作，發(fā)揮患者與殘廢作斗爭的主觀(guān)能動(dòng)性，使殘廢降至最低程度。

（2）物理治療：按摩按摩時(shí)手法要輕，由遠及近地對四肢各部位進(jìn)行按摩，目的是防止肌肉萎縮、關(guān)節強直，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)淋巴回流。順胃腸蠕動(dòng)方向用手掌按摩、揉擦及深壓，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，幫助消化。順結腸蠕動(dòng)方向按摩，可促進(jìn)排便；順恥骨上按摩，可促進(jìn)排尿。對下肢的按摩，操作時(shí)由足趾開(kāi)始，依次為踝關(guān)節、膝關(guān)節及髖關(guān)節的屈伸動(dòng)作，其次為髖關(guān)節的內收、外展及舉高，并使其一側足跟置于對側膝部，然后沿小腿下滑直達踝部。對上肢的按摩，應被動(dòng)屈伸手指、握拳，并協(xié)助做腕、肘、肩諸關(guān)節的活動(dòng)。對痙攣性肢體做被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，要有耐心、要緩慢地進(jìn)行，切忌粗暴，以免發(fā)生軟組織損傷，導致出血及日后的異位生骨。

（3）功能鍛煉在骨折愈合后，視病情的許可，在床架、支架、拐杖等器械的輔助下，加強鍛煉，使患者可以起坐、站立，甚至步行。