一文讀懂：各個(gè)年齡膝部疼痛的分析與診療

　　年齡不同，膝蓋疼痛的原因可能各不相同，這里就不同年齡段分析膝部疼痛進(jìn)行分析。

　　一、小于十歲的小孩

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　　生長(cháng)痛

　　多發(fā)生于3到5歲及8到11歲的小孩，患兒常會(huì )說(shuō)膝關(guān)節附近有酸痛現象，時(shí)而左側時(shí)而右側。

　　病因是兒童活動(dòng)量相對較大，長(cháng)骨生長(cháng)較快，與局部肌肉筋腱的生長(cháng)發(fā)育不協(xié)調所致，是生理性疼痛

　　臨床表現主要是肌肉疼痛，而不是關(guān)節或骨骼的疼痛。疼痛的部位也不會(huì )有紅腫或發(fā)熱的現象。最大的特點(diǎn)就是幾乎都在晚上發(fā)生。

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　　輔檢

　　一般不需特殊治療，但要告知患兒和其家屬如摸到任何腫塊或癥狀一直固定于同一處，要盡速回診。以免被誤診為生長(cháng)痛而是骨癌病例，從而延誤就醫，不可不慎。

　　二、青少年

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　　脛骨結節骨軟骨炎：多發(fā)于10~15歲男孩

　　常見(jiàn)到膝關(guān)節下方之脛骨結節較為突出，病人常主訴跑步或跳躍時(shí)，此處特別疼痛。

　　病因主要是髕韌帶的脛骨結節附著(zhù)處發(fā)生肌腱炎、腱鞘炎或肌腱下滑囊炎，與鄰近形成的病灶鈣化和骨化造成局部隆突。

　　>輔檢

　　X線(xiàn)片示脛骨結節骨骺呈舌狀，骨骺骨質(zhì)致密，或骨骺邊緣不規則，附近軟組織肥厚，或見(jiàn)骨骺碎裂與骨干分離。

　　>治療

　　以減少運動(dòng)量為主，本病可自愈。根據癥狀輕重，采取熱敷患部，制動(dòng)或不制動(dòng)。在急性期間，應將膝部保持于伸直位，可用石膏托固定，患兒仍可行走，若局部疼痛嚴重，則臥床休息，至疼痛消失為止。

　　三、青年

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　　1、半月板裂傷

　　病患常有創(chuàng )傷病史，大多因為膝關(guān)節于創(chuàng )傷時(shí)扭轉的力量導致軟骨破裂。

　　>臨床表現

　　受傷之后，關(guān)節腫痛，患者還是可以走動(dòng)，但是日后常出現關(guān)節腫脹及僵硬的現象，并且時(shí)而關(guān)節出現聲響，甚至有交鎖現象，關(guān)節內積水。

　　>手術(shù)治療

　　手術(shù)是經(jīng)由關(guān)節鏡為之，傷口小，恢復快，如果裂開(kāi)部位位于外側三分之一，由于此處之半月板有血液供應，有愈合機會(huì )，醫生會(huì )予以修補；但如果斷裂發(fā)生于內側三分之二，則直接修剪斷裂處，使膝關(guān)節活動(dòng)時(shí)不再卡住半月板。

　　>>>>/2、運動(dòng)相關(guān)的受傷（如肌腱炎或滑囊炎）

　　>肌腱炎治療

　　如果能適度的休息，急性期予以冰敷，慢性期則予以熱敷，甚至可以使用理療手段，加上服用一點(diǎn)非甾體類(lèi)消炎鎮痛藥，應可得到不錯的療效，但是如果治療成效不佳，可以考慮于局部注射少量類(lèi)固醇。

　　>滑囊炎治療

　　但是位于髕骨前方之滑囊炎，又稱(chēng)家庭主婦膝，常因跪著(zhù)擦地板磨擦引起，亦常發(fā)生于男性因為創(chuàng )傷所致。

　　>>>>/韌3、帶損傷

　　車(chē)禍或較劇烈的運動(dòng)如足球、橄欖球、籃球等容易于創(chuàng )傷時(shí)導致膝關(guān)節韌帶斷裂，尤其是前交叉韌帶及內側韌帶較常發(fā)生。受傷機制常因創(chuàng )傷時(shí)膝關(guān)節瞬間扭轉的力量所致。

　　有三分之一的病患于受傷時(shí)有斷裂感覺(jué)，同時(shí)大多數的交叉韌帶斷裂會(huì )導致關(guān)節內出血。如果沒(méi)有治療，可能會(huì )造成關(guān)節疼痛及不穩定，無(wú)法急跑、急停、急轉彎。甚至由于長(cháng)期膝關(guān)節不穩定，日后較易產(chǎn)生退化性關(guān)節炎。

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　　治療

　　內側韌帶斷裂很少需要手術(shù)修補，只有休息、石膏固定及康復治療，多數可以完全恢復。

　　交叉韌帶斷裂之治療方式，則依病患者年齡、平時(shí)之活動(dòng)度及是否合并半月板或側韌帶斷裂而定。

　　如果病患年事已高或平日活動(dòng)度低，只有散散步，沒(méi)有從事任何運動(dòng)，同時(shí)沒(méi)有合并半月板斷裂，只要安排康復治療亦有不錯的療效。否則，最好予以手術(shù)重建，目前手術(shù)大多經(jīng)由關(guān)節鏡為之，如果合并半月板破裂要同時(shí)處理。

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　　4、髕骨軟骨軟化癥

　　髕骨軟骨軟化的原因相當多，包括創(chuàng )傷、髕骨于股骨溝滑動(dòng)之軌道不正，出現半脫位，過(guò)量的類(lèi)固醇關(guān)節內注射，或是自然的退化過(guò)程，硫化黏多醣基質(zhì)減少等所致

　　>臨床表現

　　女性多見(jiàn)，起病漸緩，早期僅為膝軟，上下樓無(wú)力，以后是髕骨深面間歇性疼痛屈膝久坐或做下跪、下蹲等動(dòng)作時(shí)加重，膝關(guān)節發(fā)軟及不穩，尤其上下樓梯及關(guān)節開(kāi)始活動(dòng)時(shí)明顯，最后走跳也痛。

　　常見(jiàn)體征征有關(guān)節積液，病程長(cháng)者股四頭肌萎縮。

　　>輔檢

　　早期X線(xiàn)片檢查多無(wú)變化，晚期可見(jiàn)關(guān)節面骨質(zhì)硬化，脫鈣囊性變，關(guān)節面邊緣骨質(zhì)增生。

　　膝關(guān)節鏡檢查是很有價(jià)值的診斷手段，不僅能發(fā)現病變，還可明確病灶的廣度和深度。

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　　治療

　　髕骨軟骨軟化癥之治療除了于急性期給予適量之藥物外，如能再加上股四頭肌之康復，應可得到良好之治療效果。但是，疾病如果是肇因于髕骨半脫位，當康復治療無(wú)效時(shí)，要考慮手術(shù)將髕骨外側軟組織放松，避免軟骨繼續磨損，日后造成嚴重的退化性膝關(guān)節炎。

　　四、大于45歲以上的成人

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　　1、退化性半月板裂傷

　　年紀大的人亦可能沒(méi)有創(chuàng )傷而是由于退化造成的半月板斷裂。

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　　2、退化性膝關(guān)節炎

　　又稱(chēng)膝骨性節炎、增生性膝關(guān)節炎、肥大性關(guān)節炎、老年性關(guān)節炎，是由于膝關(guān)節的退行性改變和慢性積累性關(guān)節磨損而造成的，以膝部關(guān)節軟骨變性，關(guān)節軟骨面反應性增生，骨刺形成為主要病理表現。

　　>退化性膝關(guān)節炎病理病因

　　較肥胖的中老年婦女，由于超負荷等因素反復持久刺激而引起關(guān)節軟骨面和相鄰軟組織的慢性積累性損傷，

　　由于老年人軟骨基質(zhì)中的粘多糖減少，纖維成分增加，使軟骨的彈性減低而遭受力學(xué)傷害產(chǎn)生退行性改變

　　總之，其病理改變是一種因軟骨退行性變化引起的骨質(zhì)增生，滑膜的炎癥是繼發(fā)的

　　由于上述原因，早期因關(guān)節軟骨積累性損傷導致關(guān)節軟骨的原纖維變性，而使關(guān)節軟骨干涸變薄或消失，關(guān)節活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生疼痛與受限；后期關(guān)節囊形成纖維化、增厚，滑膜充血腫脹肥厚，軟骨呈象牙狀骨質(zhì)增生。同時(shí)膝關(guān)節周?chē)∪庖蚴艿酱碳ざ憩F為先痙攣后萎縮。

　　>退化性膝關(guān)節炎臨床表現

　　1、疼痛：早期為發(fā)作性，后期為持續性。痛點(diǎn)一般轉為彌散，但膝關(guān)節的內側部往往痛點(diǎn)比較集中，膝關(guān)節運動(dòng)疼痛加劇。勞累和夜間疼痛較重，上下樓梯時(shí)明顯；

　　2、膝關(guān)節運動(dòng)時(shí)會(huì )出現“碾砂”樣磨擦音和關(guān)節彈響聲。

　　3、運動(dòng)障礙：初期不能完成上下樓梯、跑、跳、蹲動(dòng)作，后期時(shí)行動(dòng)困難，甚至跛行。

　　4、變形：由于重力擠壓和增生等因素，有的膝關(guān)節可出現嚴重變形，尤其是關(guān)節內側。另外，有部分患者膝關(guān)節周?chē)[脹。有的出現膝內翻或膝外翻，有的則出現短暫的關(guān)節交鎖。

　　5、體征：膝關(guān)節周?chē)鷫和矗P(guān)節活動(dòng)彈響及磨擦音、關(guān)節攣縮或股四頭肌萎縮。

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　　輔檢

　　X線(xiàn)檢查：非對稱(chēng)性關(guān)節間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節積液，部分關(guān)節內可見(jiàn)游離體或關(guān)節變形。

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　　非手術(shù)治療

　　退行性膝關(guān)節炎之治療則依癥狀及X光所見(jiàn)軟骨磨損程度之不同而有所差異。

　　首先對生活型態(tài)做一些調整，例如：減少爬山、爬樓梯、跳躍、跑步、蹲、跪等會(huì )增加關(guān)節磨損的動(dòng)作，可以鼓勵病患游泳及騎自行車(chē)，

　　物理治療：熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引等。

　　行動(dòng)支持：主要減少受累關(guān)節負重，可采用手杖、拐杖、助行器等

　　藥物治療——

　　1、全身鎮痛藥：

　　①一般選用使用NSAIDs（非甾體類(lèi)抗炎藥）

　　②若胃腸道危險性較高，可加胃黏膜保護劑或選擇COX-2抑制劑

　　③NSAIDs治療無(wú)效或不耐受患者，可使用曲馬多、阿片類(lèi)鎮痛劑

　　2、關(guān)節腔注射：玻璃酸鈉+糖皮質(zhì)激素

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　　手術(shù)治療

　　OA外科治療的目的：

　　①進(jìn)一步協(xié)助診斷；

　　②減輕或消除疼痛；

　　③防止或矯正畸形；

　　④防止關(guān)節破壞進(jìn)一步加重；

　　⑤改善關(guān)節功能；

　　⑥綜合治療的一部分。

　　如果上述之保守治療效果不佳，只好訴諸手術(shù)治療，主要是人工關(guān)節置換術(shù)。

　　人工關(guān)節置換術(shù)——至于年事已高（最好大于65歲）的病患嚴重的膝關(guān)節磨損，全人工膝關(guān)節置換術(shù)，將是最好的選擇。膝關(guān)節置換術(shù)是將以磨損破壞之關(guān)節面切除，如同裝牙套一般置入人工關(guān)節，便其恢復正常平滑的關(guān)節面。

　　結語(yǔ)

　　膝關(guān)節疼痛的原因相當的復雜，除了上述常見(jiàn)之疾病外，有時(shí)候膝關(guān)節的疼痛是肇因于髖關(guān)節疾病所引起之轉移痛，不可不慎。一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)仔細的問(wèn)診、體格檢查、普通的X光或是磁共振照影檢查（MRI），可以找出大部分膝關(guān)節疼痛的原因，對癥下藥，應可得到不錯的治療效果。