頸椎椎間孔鏡手術(shù)

2017-10-21 來(lái)源：太原同濟頸腰椎病醫院標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：這項手術(shù)技術(shù)在某種程度上與傳統的后路頸椎椎間孔切開(kāi)術(shù)相同。但區別在于使用鉆孔術(shù)來(lái)保存更多的小關(guān)節。我們把這種技術(shù)稱(chēng)為后路頸椎椎間孔斜向切開(kāi)術(shù)（PCIF）。我們利用插圖和臨床療效來(lái)報道此種技術(shù)。

　　我們已通過(guò)后路或前路手術(shù)方法治療神經(jīng)根型頸椎病。各種用于治療頸椎疾病的前路和后路手術(shù)方法已被報道。自從Scoville等人提出了后路頸椎間盤(pán)手術(shù)以來(lái)，一些回顧性研究已確認了這項手術(shù)的療效。即使前路手術(shù)比后路手術(shù)更受歡迎，但后路頸椎椎間孔切開(kāi)術(shù)對于治療一些特定的病例是一個(gè)不錯的選擇，它可以保留頸部的活動(dòng)范圍，并減少相鄰節段退變。然而，后路椎間孔切開(kāi)術(shù)存在兩個(gè)問(wèn)題，一是繼發(fā)于小關(guān)節突局部切除后出現相同節段的后凸畸形和退變，二是由于手術(shù)中需要剝離肌肉而引起的持續頸痛和肩痛。術(shù)后退變與小關(guān)節的完整性有關(guān)。體外研究表明，如果椎間孔切開(kāi)術(shù)累及50%以上的小關(guān)節，那么可能導致頸椎節段活動(dòng)過(guò)度。基于上述情況，我們推測如果保存了盡可能多的小關(guān)節，在行后路頸椎椎間孔切開(kāi)術(shù)后，預后會(huì )更好。

　　因此，我們研發(fā)了一種新技術(shù)，通過(guò)斜向切除最少的關(guān)節突關(guān)節，但不進(jìn)行骨融合和內固定。這項手術(shù)技術(shù)在某種程度上與傳統的后路頸椎椎間孔切開(kāi)術(shù)相同。但區別在于使用鉆孔術(shù)來(lái)保存更多的小關(guān)節。我們把這種技術(shù)稱(chēng)為后路頸椎椎間孔斜向切開(kāi)術(shù)（PCIF）。我們利用插圖和臨床療效來(lái)報道此種技術(shù)。

　　材料和方法

　　術(shù)前評估

　　我們采用前后位、側位、斜位和動(dòng)態(tài)位片定期對患者進(jìn)行評估，來(lái)確定脊椎排列、椎間隙高度、椎間孔占位和椎節不穩定情況。其他影像學(xué)評估包括磁共振成像（MRI）和計算機斷層掃描（CT），以確定多節段退變的頸椎間盤(pán)疾病患者的神經(jīng)受壓的最大程度。

　　根據影像學(xué)評估，結合全面的臨床病史和體格檢查確定手術(shù)節段。進(jìn)一步的評估包括診斷性選擇性神經(jīng)根阻滯或肌電圖和神經(jīng)傳導測試。這對于正確識別解剖節段，以實(shí)現手術(shù)成功至關(guān)重要。

　　PCIP的手術(shù)指征是椎間孔狹窄導致的神經(jīng)根型頸椎病（C3-C7；單節或多節），持續性或復發(fā)性根性癥狀。不適用于頸椎間盤(pán)突出和中央椎管狹窄。

　　手術(shù)技巧

　　在患者氣管插管全身麻醉后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)體位與傳統的頸椎后路相似，保證腹部處于放松狀態(tài)。

　　不使用頸椎牽引裝置。將整個(gè)后頸部消毒、鋪單。側位透視下，將一枚克氏針或斯氏針?lè )旁诨颊叩膫阮i部，再次確認手術(shù)節段。后正中線(xiàn)旁開(kāi)1cm，于病變側取20mm縱行切口，切口中點(diǎn)位于受累椎節的棘突上緣。

　　然后解剖頸部肌肉組織，以一種骨膜下剝離的方式，暴露關(guān)節突關(guān)節內側的椎板。采用單極電凝來(lái)避免過(guò)度出血。應用頸椎前路撐開(kāi)系統，短的撐開(kāi)葉片置于棘突，長(cháng)的葉片置于側塊。在這一點(diǎn)上，兩個(gè)相鄰的椎板和關(guān)節突清晰可見(jiàn)，通過(guò)X線(xiàn)透視檢查確認椎節水平。由此產(chǎn)生的手術(shù)通道是一個(gè)夾角的平分線(xiàn)，該夾角由脊柱前后垂線(xiàn)和棘突至椎板的連線(xiàn)形成（圖1）。

　　前路頸椎撐開(kāi)器系統及暴露的關(guān)節突關(guān)節。虛線(xiàn)(A)是前后垂線(xiàn)。另一條虛線(xiàn)（B）平行于椎板角度。手術(shù)軌跡（C）是一條平分相交線(xiàn)A和B之間形成的夾角的直線(xiàn)。

　　一旦受影響的椎間關(guān)節復合體被暴露好后，就開(kāi)始使用高速鉆孔進(jìn)行骨削除操作，可在顯微放大鏡下進(jìn)行。使用2mm或3mm的鉆頭和微型刮匙代替沖擊式咬骨鉗進(jìn)行此步驟。鉆孔從上椎板下部的最外側開(kāi)始，不包括下椎板。大約3mm、不超過(guò)5mm的骨頭被去除，以進(jìn)入神經(jīng)根腋窩，然后進(jìn)入上關(guān)節的中下部，離椎板關(guān)節邊緣約3mm（圖2A）。上椎骨切除后，下椎骨的中上關(guān)節面被暴露（圖2B）。去除這部分以進(jìn)入近端神經(jīng)根（圖2C）。此時(shí)，將患者向對面傾斜，有助于醫生沿神經(jīng)根背側向頭端擴大減壓孔，以便看得更清楚（圖2D,3）。通過(guò)用2mm的金剛鉆頭切除下關(guān)節面中覆蓋神經(jīng)根的內側部分來(lái)減壓。金剛鉆頭可控制骨性滲血，避免頻繁的生理鹽水沖洗。如果神經(jīng)根套管未打開(kāi)，采用Gelfoam和Surgicel來(lái)控制硬膜外靜脈叢的出血。然后沿著(zhù)神經(jīng)根背側遠端部分的中前關(guān)節面進(jìn)行鉆磨，直到通過(guò)微型刮匙探查獲得足夠的緩沖空間（圖3）。毫不費力地將一枚探針置入椎間孔，輕柔探查以顯示神經(jīng)根松弛。使用皮下縫合線(xiàn)和Dermabond(Ethicon)閉合傷口。術(shù)后，該患者使用軟頸圍一周。

　　A：首先，我們在上椎板的最下側部分開(kāi)始鉆孔。B：下椎板的中上關(guān)節面被暴露。C：切除這部分以進(jìn)入神經(jīng)根近端。D：在將患者向對側傾斜后，沿神經(jīng)根背側向頭端擴大減壓孔。

　　沿著(zhù)神經(jīng)根背側遠端部分的中前關(guān)節面進(jìn)行鉆磨，直到通過(guò)微型刮匙探查獲得足夠的緩沖空間。

　　臨床和影像研究

　　我們在6周、3個(gè)月和每年對患者定期進(jìn)行隨訪(fǎng)。在這次研究中，我們聯(lián)系患者并再次使用視覺(jué)模擬評分法（VAS）對其癥狀進(jìn)行評估。然后將結果與術(shù)前癥狀進(jìn)行比較。

　　所有病例中都涵蓋了術(shù)前CT、MR圖像和X線(xiàn)平片。最近的中立位和屈伸平片用于焦點(diǎn)對齊和椎間盤(pán)的術(shù)后改變。把手術(shù)段上或動(dòng)態(tài)影像上的任何相鄰節段上的運動(dòng)大于2mm定義為不穩定。根據精確地畫(huà)在上椎體(VB)上緣形成的角度來(lái)定義焦點(diǎn)對齊，上椎體決定了手術(shù)中的椎間盤(pán)間隙和患者站立時(shí)側位平片上下椎體的下邊緣。從手術(shù)水平下的椎體中線(xiàn)到中立側位平片上手術(shù)上的椎體中線(xiàn)測量椎間隙高度。術(shù)前術(shù)后3次測量焦點(diǎn)角度和椎間盤(pán)間隙，均值用于分析。使用SPSS14.0操作系統進(jìn)行統計分析。

　　結果

　　接受PCIF手術(shù)的患者平均年齡是53.6歲（36-68歲）。由于椎間孔狹窄，所有患者都患上了脊髓型頸椎病。15例患者(44%)稱(chēng)術(shù)前出現頸部疼痛（表1）。有26例男性和8例女性（共55處頸椎）受影響。28例患者在C5/6處接受手術(shù)，17例在C6/7，8例在C4/5和2例在C3/4（表2）。有2例患者在同一部位的兩側接受手術(shù)，9例在兩處接受手術(shù)。于2007年4月和2009年12月間進(jìn)行手術(shù)。每個(gè)病變部位的手術(shù)平均持續了37分鐘（20-67分鐘），切除的平均長(cháng)度為2.5cm（2.0-2.8cm）。平均失血量估計少于50ml。平均住院時(shí)間為3天（2-8天）。平均隨訪(fǎng)長(cháng)達18個(gè)月（6-36個(gè)月）。

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