關(guān)節鏡在足踝部的應用進(jìn)展

　　關(guān)節鏡技術(shù)在足踝部最早應用于踝關(guān)節，后逐漸向第一跖趾關(guān)節、距下關(guān)節等小關(guān)節以及肌腱鏡方向發(fā)展。隨著(zhù)技術(shù)的發(fā)展、關(guān)節鏡設備的改進(jìn)和手術(shù)方式的改善，足踝關(guān)節鏡技術(shù)已日趨成熟，成為診斷和治療足踝部疾病的重要方法。本文從踝關(guān)節鏡、第一跖趾關(guān)節鏡、肌腱鏡及距下關(guān)節鏡等方面對關(guān)節鏡在足踝部的應用進(jìn)展作一綜述。

　　踝關(guān)節解剖

　　踝關(guān)節由脛骨、腓骨下端與距骨滑車(chē)構成。關(guān)節囊前后壁薄而松弛，兩側有韌帶增厚加強。其內側有內側韌帶，外側由不連續的3條獨立韌帶組成，前為距腓前韌帶，中為跟腓韌帶，后為距腓后韌帶，均較薄弱。踝前區踝關(guān)節上方有伸肌上支持帶，前方足背區有伸肌下支持帶。其中伸肌下支持帶向深面形成3個(gè)骨纖維管：內側有脛骨前肌腱通過(guò)，中間有足拇長(cháng)伸肌腱、足背動(dòng)脈和腓深神經(jīng)通過(guò)，外側有趾長(cháng)伸肌腱和第三腓骨肌腱通過(guò)。踝后區內踝和跟骨內側面之間有屈肌支持帶，與內踝和跟骨共同圍成踝管。踝管內由前至后為脛骨后肌腱、趾長(cháng)屈肌腱、脛后動(dòng)靜脈、脛神經(jīng)和足拇長(cháng)屈肌腱。

　　手術(shù)適應證和禁忌證

　　踝關(guān)節鏡的應用已相當成熟，在診斷與治療方面均有廣泛的指征。踝關(guān)節鏡手術(shù)適應證包括骨和軟組織撞擊綜合征、關(guān)節纖維化、關(guān)節炎、骨軟骨損傷、外傷后骨化和游離骨、慢性滑膜炎、踝關(guān)節不穩、跗骨聯(lián)合、跗骨竇疼痛和后足骨折等。急性感染是關(guān)節鏡手術(shù)的絕對禁忌證，嚴重的水腫、血管功能障礙和影響關(guān)節鏡視野的畸形是相對禁忌證。

　　手術(shù)方法

　　術(shù)前準備：標記內外踝骨性邊界、脛前肌、足拇長(cháng)伸肌、趾總伸肌和足背動(dòng)脈。手術(shù)在腰麻、硬膜下麻醉或全麻下進(jìn)行。踝關(guān)節鏡一般入路為5個(gè)，即前側3個(gè)，后側2個(gè)。前外側入路定位于第三腓骨肌外側;前中央入路定位于足拇長(cháng)伸肌、趾總伸肌和足背動(dòng)脈內側;前內側入路定位于脛前肌腱后內側;后外側入路定位于跟腱與腓骨肌腱之間;后內側入路定位于跟腱與脛后動(dòng)脈之間。

　　常用入路為前內側、外側和后外側入路，后內側入路容易造成脛后動(dòng)脈和神經(jīng)損傷。不同入路可觀(guān)察不同的結構：內側入路適用于內側脛距關(guān)節、內側距骨、內踝間關(guān)節面、內踝、內側滑膜壁和三角韌帶的深部檢查;外側入路適用于外側脛距關(guān)節、下脛腓關(guān)節、外踝、距骨和外踝間關(guān)節面、外側滑膜壁、距腓前韌帶的檢查;中央區入路適用于觀(guān)察脛骨穹窿部及相應距骨關(guān)節面;后外側入路適用于觀(guān)察脛骨后穹窿部及相應距骨關(guān)節面外踝及脛腓下關(guān)節后部。

　　由于踝關(guān)節處于背屈位時(shí)較其處于牽伸位時(shí)安全操作區域多，前踝關(guān)節鏡在踝關(guān)節背屈位時(shí)造成的醫源性組織損傷明顯減少。踝關(guān)節鏡手術(shù)可應用于關(guān)節內滑膜切除及活檢、游離體摘除、關(guān)節軟骨面損傷缺損區刨削清創(chuàng )及鉆孔、關(guān)節內粘連松解、化膿性關(guān)節炎清刨引流和沖洗等。

　　結果

　　189例后踝和后足關(guān)節鏡病例，優(yōu)良率較高，只有16例(8.5%)出現并發(fā)癥，其中4例跖側麻木，3例腓腸神經(jīng)感覺(jué)減退，4例跟腱緊張，2例局部疼痛，2例傷口感染，1例切口下生成囊腫。Donnenwerth等報道在452例踝關(guān)節鏡中17例(3.8%)出現并發(fā)癥，其中5例傷口愈合不良，4例有復發(fā)癥狀，3例有神經(jīng)炎癥狀，3例有短暫切口麻木，1例創(chuàng )傷性腓腸神經(jīng)瘤和1例淺表神經(jīng)感覺(jué)障礙。

　　用踝關(guān)節鏡治療活動(dòng)受限的踝關(guān)節外傷綜合征患者中10 例(76.9%)對效果表示滿(mǎn)意，3例(23.1%)表示不滿(mǎn)意，其中5例有前踝深部疼痛，所有患者平均背屈角度從7°改善至16°(P<0.009)，平均趾屈角度從20°改善至34°(P<0.004)，平均美國足踝骨科學(xué)會(huì )(AOFAS)踝-后足評分從67分(54～80分)改善至87分(43～100分，P<0.05)。Kerr等報道在72例應用踝關(guān)節鏡治療踝關(guān)節功能性不穩的報道中，67例(93.1%)有明顯的外傷后瘢痕組織而需鏡下清理，52例(72.2%)在6個(gè)月的隨訪(fǎng)中有改善。

　　綜上所述，踝關(guān)節鏡在治療踝關(guān)節骨和軟組織撞擊綜合征、關(guān)節纖維化、關(guān)節炎、骨軟骨損傷、外傷后骨化和游離骨、慢性滑膜炎、跗骨竇疼痛和后足骨折等中具有較大優(yōu)勢。

　　第一跖趾關(guān)節解剖

　　第一跖趾關(guān)節由第一跖骨、近節趾骨及跖側籽骨復合體構成。凸面的跖骨頭與凹面的趾骨近端形成的鉚合關(guān)節面較淺，因此關(guān)節穩定性維持需要與關(guān)節周?chē)P(guān)節囊、韌帶等軟組織共同完成。籽骨復合體由內外側籽骨、8條韌帶和7塊肌肉共同組成。籽骨包含于足拇短屈肌腱中，與跖骨頭下關(guān)節面相關(guān)節，籽骨間有韌帶連接，非常堅韌。2塊籽骨均通過(guò)1塊纖維軟骨板附著(zhù)于跖側面，此纖維軟骨板還與跖骨間橫韌帶、屈肌腱鞘、跖側腱膜及足拇收肌橫頭相連接。趾神經(jīng)通常位于跖骨間橫韌帶深面。足拇長(cháng)伸肌腱將第一跖趾關(guān)節背側分成兩部分，內側半和外側半分別由腓淺和腓深神經(jīng)分支支配。

　　手術(shù)適應證和禁忌證

　　第一跖趾關(guān)節鏡手術(shù)最先應用于剝脫性骨軟骨炎，后擴展至剝脫性骨軟骨炎綜合征、背側外傷、骨關(guān)節融合術(shù)等。現在第一跖趾關(guān)節鏡的適應證包括滑膜炎、早期退行性變、游離體和關(guān)節纖維化、痛風(fēng)性關(guān)節炎、無(wú)明顯影像學(xué)檢查異常的第一跖趾關(guān)節疼痛、第一跖趾關(guān)節內骨折和輕中度足拇外翻。禁忌證包括存在大骨贅、嚴重腫脹、動(dòng)脈功能不足、軟組織感染和軟組織受累。

　　手術(shù)方法

　　術(shù)前準備：在皮膚上標記第一跖趾關(guān)節和足拇長(cháng)伸肌腱的位置。患者取仰臥位，足放于手術(shù)臺尾端。腰麻或硬膜外麻醉后，在大腿根部上止血帶。第一跖趾關(guān)節鏡通常有3種入路，即內側入路、背內側入路和背外側入路。背內側入路和背外側入路定位分別在足拇長(cháng)伸肌腱內側和外側緣，內側入路在表皮腓神經(jīng)終末分支的前下方。

　　一般先行背外側入路，用1個(gè)22號穿刺針在關(guān)節面水平刺入肌腱外側緣，向關(guān)節內注入2～5mL生理鹽水。用刀片在皮膚上作一切口，用蚊式鉗分離皮下組織。用有鈍性套管的穿刺錐插入關(guān)節，隨后插入1.9mm 或2.3mm的30°關(guān)節鏡。當關(guān)節部分可見(jiàn)后，用相同的方式建立另外2條入路，直至關(guān)節全部可見(jiàn)。經(jīng)背中間入路可以看清關(guān)節背側面，經(jīng)內側入路可以看清籽骨。外側入路位于背外側入路外側25px，可為關(guān)節側面提供更好的視野，僅用于足拇外翻松弛術(shù)。近端入路可用于內側籽骨疾病關(guān)節鏡切除術(shù)和關(guān)節纖維化松弛術(shù)。這些手術(shù)入路能看清關(guān)節的各個(gè)面并可用于滑膜切除術(shù)和骨刺切除術(shù)。

　　對于滑膜炎、骨贅、游離體、關(guān)節炎和剝脫性骨軟骨炎綜合征等，可分別在內側入路、背內側入路和背外側入路下，用電刀、電凝、骨鉆等行滑膜切除術(shù)、清除術(shù)及克氏針治療骨折。而關(guān)節纖維化和關(guān)節僵直可再加近端入路，在完成關(guān)節準備后，行關(guān)節纖維化松解術(shù)和關(guān)節融合術(shù)。用1根1.0mm的克氏針治療軟骨下骨微骨折。小骨刺和滑膜炎可用小電刀和骨鉆在鏡下從中間到外側、從遠端到近端均勻地去除，但大于5mm的骨刺建議行開(kāi)放性手術(shù)。

　　療效

　　14例療效理想，僅1例短暫失去足拇指內側感覺(jué)，另1 例失去足拇指兩側感覺(jué)。Davies等用第一跖趾關(guān)節鏡治療11例有疼痛癥狀的患者，在平均19.3個(gè)月的隨訪(fǎng)中，所有患者術(shù)后均無(wú)或很少疼痛，腫脹明顯減少，關(guān)節活動(dòng)度增加。Lui報道在121例應用第一跖趾關(guān)節鏡治療第一跖趾關(guān)節疼痛(疼痛與跖趾間滑膜和軟骨病變有關(guān))的病例中，90%的患者疼痛明顯緩解;認為第一跖趾關(guān)節鏡是保守治療第一跖趾關(guān)節疼痛無(wú)效時(shí)的有效方法。

　　59例行第一跖趾關(guān)節鏡手術(shù)病例(包括足拇外翻、足拇趾僵直、痛風(fēng)性關(guān)節炎、籽骨骨不連、化膿性關(guān)節炎和剝脫性骨軟骨炎等)，隨訪(fǎng)2年，95%的患者表示滿(mǎn)意，足拇趾第一跖趾關(guān)節AOFAS踝-后足評分顯著(zhù)改善(術(shù)前69分，術(shù)后92分;P<0.05)，并發(fā)癥包括淺表傷口感染1例和短暫背外側趾神經(jīng)損傷1例。總的來(lái)說(shuō)，第一跖趾關(guān)節鏡與開(kāi)放性手術(shù)相比，短期內具有周?chē)鷵p傷少、恢復時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，而其潛在優(yōu)勢如減少軟組織損傷和康復速度更快則需要進(jìn)一步研究。

　　綜上所述，第一跖趾關(guān)節鏡在治療剝脫性骨軟骨炎、滑膜炎、早期退行性變、游離體和關(guān)節纖維化、痛風(fēng)性關(guān)節炎、第一跖趾關(guān)節內骨折和輕中度的足拇外翻等疾病中具有較大優(yōu)勢。

　　肌腱鏡

　　手術(shù)適應證和禁忌證

　　肌腱鏡可用來(lái)診治跟腱、脛后肌腱、足拇長(cháng)屈肌腱和腓骨長(cháng)肌腱疾病。肌腱鏡適應證為有癥狀的腱鞘炎和肌腱撕裂。禁忌證包括需要開(kāi)放性手術(shù)治療的肌腱外傷、感染和嚴重水腫導致的肌腱位置改變等。

　　手術(shù)方法

　　跟腱鏡手術(shù)患者取俯臥位，在局麻或其他綜合性麻醉下進(jìn)行。手術(shù)入路為后中間入路和后外側入路。入路建立后，可用刮刀來(lái)去除脂肪組織、增生滑膜和病理性肌腱。對于非擴展性疾病，可在肌腱前面小塊區域切除腱旁組織來(lái)消腫止痛。脛后肌腱鏡入路可位于內踝上6cm至舟骨之間肌腱附近任何部位。操作需小心，避免損傷神經(jīng)血管束。遠端入路位于內踝前面2cm處，近端入路位于內踝外上側，可實(shí)施足拇長(cháng)屈肌腱鞘炎切除術(shù)。

　　腓骨肌腱鏡入路位于肌腱病癥中心區域的近端和遠端。遠端用1個(gè)18號套管針插入腱鞘內，然后在關(guān)節鏡直視下建立近端入路。建立入路和切除肌腱時(shí)有可能造成腓腸神經(jīng)損傷。檢查腓骨短肌腱和長(cháng)肌腱，從外踝尖點(diǎn)外側6～8cm處開(kāi)始，沿纖維管直接進(jìn)入，檢查腱鞘炎、肌腱撕裂或粘連情況及腓骨溝以防肌腱半脫位。對于腓骨長(cháng)短肌腱腱鞘炎，可行粘連切除以進(jìn)行松解。而大范圍的腱鞘炎和撕裂更適合開(kāi)放性手術(shù)切除。

　　結果

　　11例跟腱鏡病例，患者平均年齡為36.5歲(24～55歲)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間30個(gè)月(24～39個(gè)月)，結果平均AOFAS踝-后足評分從68分(51～82分)提高至92分(74～100分，P=0.0002)，其中8例患者對療效滿(mǎn)意，3例患者認為療效一般，但2年內無(wú)需進(jìn)一步手術(shù)治療。Vega報道了7例腓骨肌腱鏡治療腓骨肌腱慢性半脫位的病例，術(shù)后患者均無(wú)復發(fā)。Lui等對6例Ⅰ期肌腱功能障礙患者應用腓骨肌腱鏡下滑膜切除術(shù)，所有患者在術(shù)后2年內疼痛均緩解，肌力恢復正常，無(wú)一例發(fā)展至Ⅱ期及以上，患者平均返回工作時(shí)間為10周。

　　15例脛骨后肌腱損傷病例，平均隨訪(fǎng)(26&plusmn;10)個(gè)月，結果術(shù)后均未出現血管或神經(jīng)并發(fā)癥，平均AOFAS后踝-足評分由術(shù)前(49±12)分改善到術(shù)后(84±8.5)分(P =0.0002)，平均疼痛視覺(jué)模擬評分(VAS)由術(shù)前(6.2±1.7)分改善到術(shù)后(2.±1.3)分(P=0.0002)，3例患者(20%)效果優(yōu)異，8例患者(53%)效果良好，3例患者(20%)效果一般，1例患者(7%)效果不佳。綜上所述，肌腱鏡在治療腱鞘炎和肌腱撕裂等中具有明顯優(yōu)勢。

　　距下關(guān)節解剖

　　距下關(guān)節由距骨后關(guān)節面和跟骨后關(guān)節面構成。關(guān)節囊薄而松弛，周?chē)芯喔绊g帶、距跟后韌帶、距跟內側韌帶和距跟外側韌帶。距跟舟關(guān)節由距骨頭、舟骨關(guān)節面和跟骨前中關(guān)節面構成。跟舟韌帶位于足底，連接跟骨與舟骨，對維持足內側縱弓起到重要作用。分歧韌帶起自跟骨前部背面，向前分為兩股，分別止于舟骨和骰骨。

　　手術(shù)適應證和禁忌證

　　距下關(guān)節鏡的發(fā)展因其關(guān)節空間狹小而受到限制，主要作用為診斷，現逐步用于治療。手術(shù)適應證有距骨骨折、骨質(zhì)增生、游離體、骨軟骨損傷、關(guān)節炎、滑膜炎、軟組織損傷和創(chuàng )傷后關(guān)節纖維化。禁忌證有急性感染、嚴重水腫和血管功能障礙。

　　手術(shù)方法

　　術(shù)前準備：標記內外踝骨性邊界、跟腱、足背外側動(dòng)脈和各入路位置。患者在局麻或綜合性麻醉后，取側臥位，上止血帶，膝處于40°～60°彎曲。距下關(guān)節鏡標準入路為前側入路、中央入路和后側入路。前側入路位于外踝尖前約1cm、跗骨竇遠端2cm處。中間入路位于外踝尖和腓骨肌腱前。后側入路位于外踝尖遠端1cm、腓骨肌腱后側。入路建立時(shí)可能會(huì )損害腓腸神經(jīng)分支、腓淺神經(jīng)和腓骨肌腱。先建立前側入路，在定位點(diǎn)向關(guān)節內注入10mL生理鹽水充滿(mǎn)關(guān)節，然后鈍性分離打開(kāi)入路。用1把止血鉗直接分離距下關(guān)節軟組織，插入1個(gè)鈍性套管針，隨后插入1個(gè)2.3mm 或2.7mm 的30°關(guān)節鏡，如果需要，70°關(guān)節鏡可提供另外的視野。在前側入路關(guān)節鏡下建立中央和后側入路。一般前側入路放入關(guān)節鏡，中央和后側入路放入操作工具。前側關(guān)節鏡可提供90%后關(guān)節面的視野。后側入路的操作工具可治療后踝外傷，剝除滑膜或去除三角骨。

　　結果

　　距骨體骨折病例中用距下關(guān)節鏡進(jìn)行輔助治療，在臨床和影像學(xué)上均取得良好效果，術(shù)后6個(gè)月2例患者AOFAS踝-后足評分分別為75分和100分。Albert等報道，10例經(jīng)距下關(guān)節鏡治療的距跟聯(lián)合病例均取得了良好效果，患者平均AOFAS踝-后足評分從47分提高到78分，在1 年的隨訪(fǎng)中均未發(fā)現并發(fā)癥。Siddiqui等報道應用2.4mm0°關(guān)節鏡治療6例關(guān)節纖維化、關(guān)節炎和骨軟骨疾病患者，結果患者平均AOFAS踝-后足評分從49分提高到75分，癥狀均有顯著(zhù)改善;認為2.4mm0°關(guān)節鏡能更好地進(jìn)入關(guān)節內，更方便操作，在距下關(guān)節疾病診治中十分有潛力。綜上所述，距下關(guān)節鏡對于治療距骨骨折、骨質(zhì)增生、游離體、骨軟骨損傷、關(guān)節炎、滑膜炎、軟組織損傷和創(chuàng )傷后關(guān)節纖維化等具有明顯優(yōu)勢。

　　結語(yǔ)

　　隨著(zhù)足踝關(guān)節鏡技術(shù)和設備的不斷發(fā)展，足踝關(guān)節鏡的應用日趨成熟。踝關(guān)節鏡、第一跖趾關(guān)節鏡、肌腱鏡和距下關(guān)節鏡在診治足踝部多種疾病中將發(fā)揮出越來(lái)越重要的作用。其主要優(yōu)勢在于不僅減少了軟組織的損傷，更減少了恢復時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率，從而有利于患者術(shù)后康復。

　　因此，相信關(guān)節鏡技術(shù)在足踝的應用將會(huì )越來(lái)越廣泛。關(guān)于足踝關(guān)節鏡技術(shù)發(fā)展的下一步研究方向，我們覺(jué)得可以從以下幾個(gè)方面入手：

　　①手術(shù)適應證進(jìn)一步完善和明確；

　　②如何在保證手術(shù)療效的前提下進(jìn)一步擴大適應證；

　　③通過(guò)隨機對照研究探討足踝部關(guān)節鏡手術(shù)相對于開(kāi)放性手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，是否具有明顯的優(yōu)勢；

　　④待相關(guān)病例數據具備一定數量時(shí)積極開(kāi)展薈萃分析探討其統計學(xué)意義。