一、診斷
(一)疾病診斷
1.中醫診斷:參照中華人民共和國中醫藥行業(yè)標準《中醫病證診斷療效標準》(ZY/T001.4-94)及中華中醫藥學(xué)會(huì )發(fā)布的《中醫兒科常見(jiàn)病診療指南.胎黃病》(2011年版)。
胎黃病是由胎兒時(shí)期感受濕熱,或瘀熱內阻,出生后全身皮膚、鞏膜發(fā)黃為主要癥狀的疾病。
(1)黃疸出現早(出生24小時(shí)內),發(fā)展快,黃色明顯,可消退后再次出現,或黃疸出現遲,持續不退。肝脾常見(jiàn)腫大,精神倦怠,不欲吮乳,大便或呈灰白色。
(2)血清膽紅素顯著(zhù)增高。
(3)尿膽紅素陽(yáng)性及尿膽原試驗陽(yáng)性或陰性。
(4)母子血型測定,以排除ABO或Rh血型不合引起的溶血性黃疸。
(5)肝功能可正常。
(6)肝炎綜合癥應作肝炎相關(guān)抗原抗體系統檢查。
2.西醫診斷:參照第7版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(胡亞美、江載芳主編,人民衛生出版社,2002年)。
(1)生理性黃疸特點(diǎn):一般生后2~3天出現黃疸,4~5天達高峰,足月兒血清膽紅素<221μmol/L(12.9mg/dl),在2周內消退,早產(chǎn)兒血清膽紅素<257μmol/L(15mg/dl),結合膽紅素<25μmol/L(1.5mg/dl)。足月兒在生后2周消退,早產(chǎn)兒在生后3~4周消退。在生理性黃疸期間一般情況良好,不伴有其他癥狀。
(2)病理性黃疸特點(diǎn):①黃疸出現過(guò)早:黃疸出現在24小時(shí)以?xún)龋虎谘懠t素程度過(guò)重:足月兒>221μmol/L(12.9mg/dl),早產(chǎn)兒>257μmol/L(15mg/dl),或每日升高>85μmol/L(5mg/dl);③黃疸持續過(guò)長(cháng):足月兒>2周,早產(chǎn)兒>4周;④血清結合膽紅素>25.6-34μmol/L(1.5-2mg/dl);⑤黃疸退而復現或進(jìn)行性加重;出現以上任何一條均為病理性黃疸。
(二)證候診斷
1.濕熱內蘊證:面目皮膚發(fā)黃,顏色鮮明,狀如橘色,煩躁啼哭,小便黃赤,大便秘結或灰白。舌紅,苔黃厚膩,指紋滯。
2.脾虛濕困證:面目皮膚發(fā)黃,顏色晦暗,精神倦怠,不欲吮乳,時(shí)時(shí)啼哭,腹脹便溏,或大便灰白,小便黃少。唇舌偏淡,苔白滑,指紋淡。
3.氣血瘀滯證:面目皮膚發(fā)黃,顏色晦滯,日益加重,腹部脹滿(mǎn),青筋暴露,肝脾腫大質(zhì)硬,小便短黃,大便秘結或灰白,唇色暗紅,或衄血。舌見(jiàn)瘀點(diǎn),指紋紫。
二、治療方案
(一)辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
1.濕熱內蘊證
治法:清熱祛濕,利膽退黃。
推薦方藥:
①
茵陳蒿湯加減:茵陳、淡竹葉、陳皮、生大黃(后下)、生山梔、生甘草等。
②經(jīng)驗方加減:生麥芽、茵陳、通草、金錢(qián)草、澤蘭、丹參、黃柏等。
散煮劑:消導散+三甲散+胃苓散+白蔻散。
中成藥:清肝利膽口服液、茵梔黃制劑等。
2.脾虛濕困證
治法:祛濕健脾,利膽化瘀。
推薦方藥:
①茵陳理中湯加減:茵陳、黨參、茯苓、薏苡仁、干姜、
白術(shù)、生麥芽、車(chē)
前草等。
②經(jīng)驗方加減:馬齒莧、敗醬草、生薏米、土茯苓、生鐵落、貫眾、白花蛇
散煮劑:消導散+參苓散+理中散+白蔻散。
中成藥:肝蘇顆粒、
四磨湯口服液加太子參免煎顆粒等。
3.氣血瘀滯證
治法:化瘀消積,疏肝退黃。
推薦方藥:血府逐瘀湯加減:柴胡、郁金、枳殼、甘草、桃仁、當歸、川芎、赤芍、生地、紅花、牛膝等。
散煮劑:消導散+三甲散+活血散+白蔻散。
(二)靜脈滴注中成藥注射劑
根據病情可辨證選用茵梔黃注射液等。
(三)外治法
1.熏洗療法:適應于濕熱內蘊證。將藥液倒入盆內,待溫時(shí)給患兒擦洗全身。每次洗10~15分鐘,每日1劑,5日為1療程。
2.藥浴:根據辨證配方藥浴,多用于濕熱型黃疸。
3.敷貼療法:按不同證候,分別將藥物按一定的比例配制成糊狀藥餅,取一人份,放置于患兒穴位處,外以醫用膠貼固定,每次貼敷20分鐘,每日2次。常用穴位:巨闕、大橫等。
4.背部撫觸:中醫理論認為人體體表的特定部位與其內臟器官系統存在著(zhù)密切的對應關(guān)系,通過(guò)指揉華佗夾脊穴,振奮人體陽(yáng)氣;氣滿(mǎn)則瀉,促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。
5.腹部撫觸:喂奶后1小時(shí)安靜狀態(tài)下進(jìn)行,室溫26℃~28℃下進(jìn)行。腹部撫觸時(shí)反射性地引起副交感神經(jīng)的興奮,使胃泌素和胰島素水平明顯升高,增進(jìn)食欲,并且通過(guò)吸吮-結腸反射間接增加腸蠕動(dòng),加快胎糞的排出,減少膽紅素重吸收。
(四)其他療法
藍光箱內光照療法:適用于間接膽紅素升高為主的患兒。患兒裸體臥于光療箱中,用單光(20W藍色熒光燈管8支平列排成弧形,管間距離2.
5cm,距患兒35~50cm),或用雙光(上下各6個(gè)管,下方距患兒25~35cm)照射,持續12~24小時(shí)/天,連續或隔天進(jìn)行,膽紅素下降到120umol/L以下,停止光療。光照時(shí)嬰兒雙眼用黑色眼罩保護,以免損傷視網(wǎng)膜,除會(huì )陰、肛門(mén)部用尿布遮蓋外,其余均裸露。
(五)內科基礎治療
1.對癥治療:黃疸較重時(shí),可靜脈補充適量葡萄糖,或采用光照療法。對癥治療藥物包括保肝藥物如葡醛內酯、促肝細胞生長(cháng)素、谷胱甘肽等,根據病情需要可選擇白蛋白、肝酶誘導劑等退黃。
2.病因治療:母乳性黃疸,暫停母乳3~5天;病毒性肝炎,應予抗病毒治療等。
3.其他治療:注意監測黃疸患兒的凝血功能,出現凝血異常時(shí),應及時(shí)補充血小板及纖維蛋白原;嚴重感染者,注意糾正缺氧及酸中毒;直接膽紅素增高,黃疸持續時(shí)間長(cháng)者,應注意補充脂溶性維生素A、D、E、K。
(六)護理調攝
1.密切觀(guān)察患兒皮膚顏色的變化,及時(shí)了解黃疸加重或消退時(shí)間。
2.提倡新生兒早期開(kāi)奶,增加哺乳次數以增強腸蠕動(dòng),減少膽紅素的吸收。
3.注意觀(guān)察患兒的全身癥狀,如有無(wú)精神萎靡、嗜睡、吸吮困難、驚惕不安、兩目直視、四肢強直或抽搐等,以便及早發(fā)現變證。
4.保持病室環(huán)境清潔、安靜、舒適、溫濕度適宜,加強皮膚護理,防止破損感染。
三、療效評價(jià)
(一)評價(jià)標準
參照中華人民共和國中醫藥行業(yè)標準《中醫病證診斷療效標準》(ZY/T001.4-94)進(jìn)行療效判斷。
治愈:黃疸消失,血清膽紅素正常(34.2umol/L,即2mg/dl以下);體征消失,肝功能檢查正常。
顯效:黃疸較前明顯好轉,血清膽紅素及肝功能下降大于入院時(shí)數值2/3。
有效:黃疸較前好轉,血清膽紅素及肝功能下降數值大于入院時(shí)數值1/3,小于入院時(shí)數值2/3。
無(wú)效:黃疸變化不明顯,血清膽紅素及肝功能下降數值小于入院時(shí)數值1/3,癥狀及體征無(wú)改善。
(二)評價(jià)方法
1.觀(guān)察患兒皮膚、粘膜及小便黃染變化情況。
2.記錄患兒肝脾腫大變化情況。
3.對比患兒肝功能及其他實(shí)驗室指標改善情況。
4.治療前后可由專(zhuān)人進(jìn)行療效評價(jià),評價(jià)者應先接受培訓。