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小兒中性粒細胞減少伴發(fā)熱的時(shí)抗生素的正確使用指南

2017-12-04 來(lái)源:最新最權威兒科常見(jiàn)疾病診療常規  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:中性粒細胞減少癥的病因包括原發(fā)和繼發(fā)的因素,繼發(fā)性多見(jiàn),包括各種感染和藥物的因素,尤其是化療藥物使用后常導致嚴重的中性粒細胞減少。

  小兒中性粒細胞減少伴發(fā)熱的時(shí)抗生素的正確使用

 
  參考文獻:
 
  1.中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應用指南:本公眾號ekcg2014獨家編撰的《兒科常見(jiàn)疾病診療常規(第三輯)》
 
  2.國家基本藥物臨床應用指南:兒童感染性疾病的預防和治療:ekcg2014@126.com收錄第二批電子書(shū)
 
  3.其他網(wǎng)絡(luò )資源。
 
  定義
 
  中性粒細胞減少癥(neutropenia)是指外周血中性粒細胞(ANC)絕對值低于正常,即生后2周~1歲ANC<1.0x10^9/L,>1歲及成人ANC<1.5x10^9/L。任何年齡段的ANC<0.5x10^9/L稱(chēng)為粒細胞缺乏癥(簡(jiǎn)稱(chēng)粒缺)。【歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014】若ANC<0.1x10^9/L為嚴重粒缺。
 
  伴有發(fā)熱是指單次口腔溫度≥38.3℃或≥38℃持續1h以上。
 
  病因
 
  中性粒細胞減少癥的病因包括原發(fā)和繼發(fā)的因素,繼發(fā)性多見(jiàn),包括各種感染和藥物的因素,尤其是化療藥物使用后常導致嚴重的中性粒細胞減少。
 
  由于中性粒細胞缺乏,患兒免疫功能低下,炎癥癥狀和體征可能不明顯,病原菌、感染灶也可能不明確,感染相關(guān)死亡率較高。【歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014】感染的發(fā)生、嚴重程度及臨床過(guò)程與中性粒細胞缺乏的程度和持續時(shí)間相關(guān)。
 
  病原體分析:
 
  1.伴明顯黏膜炎、腹痛、腹瀉等消化道癥狀或泌尿道感染癥狀,提示革蘭陰性菌感染可能性大
 
  2.出現外周靜脈留置導管(PICC)等留置導管周?chē)t腫疼痛或應用導管輸液時(shí)出現發(fā)熱、寒戰等相關(guān)血流感染表現時(shí),以革蘭陽(yáng)性球菌感染可能性大。
 
  3.出現牙周感染、回盲部或直腸周?chē)腥菊咝杩紤]厭氧菌感染【歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014】
 
  4.若出現口腔黏膜白斑、肺部影像學(xué)提示胸膜下團塊影時(shí)應考慮侵襲性真菌感染。
 
  臨床表現
 
  中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的感染癥狀常不典型,常見(jiàn)的感染部位有上呼吸道、肺部、消化道、皮膚軟組織和血流。當外周血WBC<0.5×109/L時(shí),感染發(fā)生率明顯增高。【歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014】中性粒細胞缺乏患兒應避免測定直腸溫度以及不必要的直腸檢查,以防止定植于腸道的微生物進(jìn)入周?chē)つず蛙浗M織。對于全身狀況不良(如嚴重休克、營(yíng)養不良等)的患兒應警惕感染時(shí)可能無(wú)發(fā)熱或呈現出低體溫表現。
 
  高危患兒:
 
  具有下列危險因素之一者為高危患兒:
 
  A.嚴重粒缺或預期粒缺持續時(shí)間>7d
 
  B.合并有下列醫學(xué)問(wèn)題(包括單并不限于):血流動(dòng)力學(xué)不穩定,口腔或胃腸道或肛周黏膜炎、精神狀態(tài)改變、血管內導管感染、新的肺浸潤病灶、低氧血癥或潛在慢性肺部疾病。【歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014】
 
  C.肝、腎功能損害。
 
  無(wú)以上因素之一者,中性粒細胞缺乏預計在7d內消失,無(wú)活動(dòng)性合并癥,同時(shí)肝腎功能正常或損害較輕并且穩定的患兒為低危病人。
 
  輔助檢查:
 
  對于A(yíng)NC減少或缺乏的患兒,伴有發(fā)熱時(shí)建議定期檢測血常規、CRP、降鈣素原等,如發(fā)熱明顯或不易退至正常時(shí),建議查血液、尿液或糞便等細菌學(xué)培養以協(xié)助尋找病原體,最好不同部位或不同時(shí)間采取標本進(jìn)行培養。【歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014】
 
  另外,有相關(guān)系統疾病癥狀或體征的患兒可選擇胸片、CT、彩超等影像學(xué)檢查。
 
  治療:
 
  中性粒細胞減少癥的治療原則包括:祛病因治療,防治感染,適當使用升白細胞藥物。
 
  其中抗生素的的使用建議為:對不發(fā)熱的粒細胞減少患兒以及應該減少預防使用抗生素以避免耐藥。伴有發(fā)熱患兒可考慮應用抗生素。初始治療以降低或減少并發(fā)癥,防治感染,盡可能選擇安全、有效的抗菌藥物。高危患兒首選住院接受經(jīng)驗性靜脈抗菌藥物治療;低危患兒初始治療可選擇口服或靜脈應用抗菌藥,必須密切觀(guān)察,及時(shí)復診。【歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014】如低危患兒反復發(fā)熱或出現新的感染征象或ANC持續下降,則需住院治療。對于不符合低危標準的患兒必須詳盡查體,必要時(shí)按照高危患者指南進(jìn)行治療。
 
  1.感染不明顯的低危病人:
 
  建議使用單一抗生素。當考慮普通細菌(指常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌等)感染可能性大時(shí)可選用一代或二代頭孢口服,必要時(shí)可使用靜脈制劑。如果懷疑革蘭陰性需氧桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感染,需要積極完善相關(guān)檢查尋找致病菌及感染灶,可選擇口服甲硝唑、阿莫西林/克拉維酸、三代頭孢等。如果癥狀在48h內無(wú)明顯好轉,【歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014】應重新評估,必要時(shí)按照高危患兒處理,住院應用廣譜靜脈用抗菌藥物。
 
  2.有高危感染因素或有明確感染的病人
 
  尤其是ANC<0.5x10^9/L,建議住院經(jīng)驗性應用靜脈抗菌藥物,如甲硝唑、頭孢他啶、頭孢吡肟、美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等,需要積極完善相關(guān)檢查尋找致病菌及感染灶。如經(jīng)驗治療三天以上仍有持續發(fā)熱者,有用萬(wàn)古霉素的指征時(shí)可選擇加用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素。如果上述治療5天仍無(wú)效,有真菌感染的證據時(shí),【歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014】可選擇用氟康唑、兩性霉素B、卡泊芬等,備選伊曲康唑等。對于耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染患兒,可選擇利奈唑胺、替考拉寧、氨芐西林等。由于萬(wàn)古霉素可能導致不必要的不良反應,并可能導致腸球菌屬耐藥發(fā)生和金黃色葡萄球菌屬敏感性下降,故不推薦萬(wàn)古霉素(或其他抗需氧革蘭陽(yáng)性球菌活性藥物)作為發(fā)熱伴中性粒細胞缺乏患兒的標準初始抗菌藥物治療的一部分。
 
  3.治療中的抗生素調整:
 
  應根據危險分層(低危或高危)、確診感染的病原菌和患者對初始治療的反應等因素進(jìn)行綜合判斷。應用廣譜抗菌藥物治療4-7d后仍有持續或反復發(fā)熱的高危患者和預計中性粒細胞缺乏持續>10d的患兒可加用經(jīng)驗性抗真菌治療。【歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014】
 
  如果患兒在3天內體溫正常,可不更換抗生素。如果5天內體溫仍不正常或病原菌已明確,需要調整治療。如細菌培養陰性,則需要停用抗革蘭陽(yáng)性菌藥物。
 
  4.抗生素治療持續時(shí)間
 
  4.1.患者體溫正常三天:①如果患者粒細胞計數≥500/μl連續兩天,如果無(wú)明確感染灶,如果培養無(wú)陽(yáng)性結果,則患者體溫正常≥48小時(shí)后可停用抗生素。②如果患者第7天粒細胞計數>500/μl,如果患者最初為低危險,如果無(wú)繼發(fā)并發(fā)癥,則患者體溫正常5-7天后停治療。③如果患者最初為高危,沒(méi)有繼發(fā)并發(fā)癥,繼續抗生素治療。
 
  4.2.抗生素使用第三天后持續發(fā)熱:①如果患者粒細胞計數≥500/μl,繼續治療4-5天后結合臨床感染情況考慮停抗生素。②如果患者粒細胞計數<500μl,重新評價(jià)并繼續抗生素治療二周以上;③如果沒(méi)有發(fā)現病灶則重新評價(jià)。
 
  4.3.靜脈抗真菌感染治療一般4周左右,需要結合真菌感染變化的情況決定。
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