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兒童腸衰竭的治療方法

2017-11-23 來(lái)源:醫信婦兒頻道  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:兒科腸道功能衰竭的治療方法主要包括制訂科學(xué)的液體、電解質(zhì)和營(yíng)養治療方案,以及針對性給予腸外營(yíng)養和腸內營(yíng)養。行腸切除的嬰兒應在術(shù)后早期開(kāi)始接受腸外營(yíng)養,并在此后盡早開(kāi)始給予腸內營(yíng)養。
  兒童腸道衰竭曾經(jīng)被認為是一種致命性疾病,但目前已成為一種廣泛影響兒童的復雜但可生存的綜合征。在過(guò)去,一半以上的短腸綜合征嬰兒會(huì )因脫水和營(yíng)養不良等原因死亡,但隨著(zhù)1960年代腸外營(yíng)養的發(fā)展,這種情況得到明顯改善。此外,過(guò)去殘留腸道極少的新生兒只能接受姑息治療,現在則可以得到更為有效的營(yíng)養支持。然而,長(cháng)期腸外營(yíng)養也會(huì )帶來(lái)器官系統衰竭、手術(shù)或營(yíng)養相關(guān)并發(fā)癥等。
 
  ▼定義和病因
 
  腸衰竭的定義是“功能性腸組織的質(zhì)量小于消化吸收所需的最小質(zhì)量,以致不能滿(mǎn)足成人或維持兒童生長(cháng)所需要的營(yíng)養和液體量。”腸道功能障礙包括:外科手術(shù)所致短腸綜合征(即因獲得性或先天性胃腸道疾病行腸道切除,導致臨床上顯著(zhù)吸收不良并需要專(zhuān)門(mén)營(yíng)養治療的疾病)、胃腸蠕動(dòng)障礙(例如腸道假性梗阻)和先天性腸細胞疾病(微絨毛包涵體病,絨毛狀腸病等)。嬰兒期腸道功能衰竭的一個(gè)常用定義是“需要至少90天腸外營(yíng)養支持”的病例。
 
  兒童腸道功能衰竭最常見(jiàn)病因為壞死性小腸結腸炎。低體重新生兒壞死性小腸結腸炎的發(fā)病率隨著(zhù)體重降低的程度而增加,并伴隨腸道功能衰竭幾率的增加。其他常見(jiàn)原因還包括腹裂畸形、腸扭轉不良、中腸旋轉、腸閉鎖、腸道神經(jīng)節細胞缺如以及創(chuàng )傷等。腸道功能衰竭的胃腸道癥狀包括營(yíng)養吸收不良、小腸運動(dòng)障礙、腸道細菌過(guò)度生長(cháng)以及腸道功能衰竭相關(guān)肝病。
 
  ▼營(yíng)養療法
 
  1.腸外營(yíng)養
 
  (1)使用原則
 
  兒科腸道功能衰竭的治療方法主要包括制訂科學(xué)的液體、電解質(zhì)和營(yíng)養治療方案,以及針對性給予腸外營(yíng)養和腸內營(yíng)養。行腸切除的嬰兒應在術(shù)后早期開(kāi)始接受腸外營(yíng)養,并在此后盡早開(kāi)始給予腸內營(yíng)養。
 
  (2)評估因素
 
  對患兒的水鹽電解質(zhì)、能量、主要營(yíng)養素和微量營(yíng)養素等方面需求進(jìn)行全面的多學(xué)科評估,能有效保證腸外營(yíng)養治療安全順利進(jìn)行。理想情況下,治療小組應包括一名營(yíng)養師客觀(guān)評價(jià)患兒營(yíng)養狀況,一名營(yíng)養支持方面的護士評估靜脈通路的建立,一名營(yíng)養藥劑師監督腸外營(yíng)養成分的無(wú)菌性和安全性,以及一名專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養學(xué)醫師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導。
 
  此外,與相關(guān)手術(shù)科室及新生兒重癥監護病房的密切溝通也至關(guān)重要。腸外營(yíng)養方面需要重點(diǎn)考慮的相關(guān)因素包括腸道衰竭的原因、潛在的營(yíng)養狀況(往往與早產(chǎn)、低出生體重或孕齡中胎兒大小等因素有關(guān))、胃腸道解剖(殘留小腸和大腸的長(cháng)度)、靜脈通路、伴隨的基礎疾病,以及家族史和社會(huì )環(huán)境(如生活條件和父母職業(yè))等。
 
  (3)相關(guān)并發(fā)癥
 
  長(cháng)期腸外營(yíng)養可能導致許多并發(fā)癥,包括中心靜脈置管相關(guān)血流感染、導管相關(guān)機械并發(fā)癥(血管破裂或血栓形成)、代謝性骨病,及腸衰竭相關(guān)肝臟疾病。
 
  為了減少腸衰竭相關(guān)肝臟疾病的發(fā)生率,由于嚴重胃腸道疾病患兒多需要長(cháng)期接受腸外營(yíng)養支持,最近的研究數據支持將這些患兒的腸外營(yíng)養中脂肪乳的攝入劑量常規限制在每日1g/kg體重以?xún)取H欢朔N低水平劑量可能導致患者必需脂肪酸缺乏,因此有必要對這些限制腸外脂肪乳攝入的患兒的相關(guān)臨床生化指標進(jìn)行定期監測。
 
  2.腸內營(yíng)養
 
  (1)腸內營(yíng)養素的類(lèi)型選擇
 
  對于短腸綜合征的嬰兒推薦母乳喂養。母乳含有生長(cháng)因子、氨基酸,免疫球蛋白和其他可能促進(jìn)腸道適應過(guò)程的重要免疫化合物。母乳喂養可能會(huì )減少對腸外營(yíng)養的依賴(lài)天數,并降低腸衰竭相關(guān)肝臟疾病的風(fēng)險。母乳喂養不可行的情況下,次選基于氨基酸的奶粉配方,比水解蛋白配方奶粉具有更好的營(yíng)養補充效果。補充主要營(yíng)養素的同時(shí),也要注意微量營(yíng)養素的補充,防止維生素D、鋅、鐵和維生素B12的缺乏。
 
  (2)腸內營(yíng)養素的給予方式
 
  目前已發(fā)現對慢性腹瀉患兒連續滴注腸內營(yíng)養可以改善腸道吸收,增加患兒體重。同時(shí)對腸衰竭的成年人來(lái)說(shuō),管飼比口服營(yíng)養素更能夠有效提高能量和主要營(yíng)養素的吸收。然而,定時(shí)腸內喂養會(huì )導致胰島素、胰多肽、抑胃肽、胃泌素、胃動(dòng)素、胰高血糖素和神經(jīng)降壓素等一系列胃腸激素的血漿水平產(chǎn)生周期性變化,并對腸胃適應和個(gè)體生長(cháng)產(chǎn)生重要影響。基于這一點(diǎn),可以考慮將二者結合,如采用夜間連續喂食和白天推注手段。使用科學(xué)的腸內營(yíng)養方式可以縮短腸外營(yíng)養療程,并降低腸衰竭相關(guān)肝病的發(fā)生率。
 
  ▼藥物療法
 
  目前用于治療兒童腸衰竭的藥物療法主要包括①胃腸分泌抑制劑;②抗動(dòng)力藥;③促吸收藥物。
 
  對大范圍腸切除術(shù)后患者來(lái)說(shuō),使用胃酸抑制劑來(lái)抑制胃液分泌非常重要。患者術(shù)后抗酸治療的最佳持續給藥時(shí)間目前尚無(wú)定論,最常用的抗酸治療是使用組胺H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑或二者聯(lián)合給藥。目前有研究表明抑酸藥與呼吸道和胃腸道感染之間可能有關(guān),因此抑酸藥的使用不宜過(guò)久。其他分泌抑制劑包括洛哌丁胺,膽汁酸螯合劑和奧曲肽,在腸衰竭患兒中的使用尚無(wú)廣泛研究。
 
  由于短腸綜合征患者常合并小腸細菌過(guò)度生長(cháng),因此上述藥物也可合并廣譜抗生素使用。此外益生菌在腸衰竭的患者中的療效尚未得到證實(shí),且已有益生菌補充劑相關(guān)菌血癥的報道。新興的研究方向包括使用胃腸激素治療誘導腸道適應,從而治療腸道功能衰竭,相關(guān)藥物包括胰高血糖素樣肽2(GLP-2)等。
 
  ▼手術(shù)治療
 
  腸衰竭患者手術(shù)治療的基本目標是盡可能多地保留腸組織,尤其是小腸。具體實(shí)施方式是在初次手術(shù)時(shí)保留所有尚有活力的腸管,有必要時(shí)在12至24小時(shí)內行二次探查術(shù)來(lái)確定初次手術(shù)時(shí)處于邊緣存活狀態(tài)的腸管是否恢復良好。短腸綜合征患者發(fā)生營(yíng)養吸收不良時(shí),及時(shí)進(jìn)行結腸補救能夠有效維持患者的營(yíng)養平衡。
 
  一般認為,通過(guò)胃腸吻合術(shù)來(lái)重建腸道連續性,營(yíng)養遠端腸管,能更快提高患者腸道耐受性,并降低相關(guān)肝臟疾病的發(fā)病率。胃造口管的放置需滿(mǎn)足連續喂食或腸道減壓的需要。胃腸營(yíng)養也可以改為胃空腸吻合術(shù),方便營(yíng)養素直接進(jìn)入小腸。
 
  當腸衰竭患兒脫水或接受腸外營(yíng)養時(shí),常需要進(jìn)行中心靜脈置管,因此導致的中心靜脈導管相關(guān)血液感染的風(fēng)險也很高,需要采取相應的嚴格預防措施。
 
  部分腸功能衰竭患兒可考慮接受腸道或多器官移植。對于具有進(jìn)行性嚴重腸衰竭相關(guān)性肝病、靜脈通路喪失、伴隨危及生命的中心靜脈導管相關(guān)血流感染、完全性腸系膜血栓形成或殘余腸道極短的患兒,除了終生依賴(lài)腸外營(yíng)養之外,腸道移植可能是另一個(gè)選擇。
 
  ▼結論
 
  過(guò)去幾年,腸功能衰竭患兒的生存率發(fā)生了顯著(zhù)改善。治療這種復雜疾病的多學(xué)科方法不僅能夠增加患兒生存率,而且能降低中心靜脈導管相關(guān)血流感染,并有效改善其預后。隨著(zhù)腸道康復學(xué)科的進(jìn)步,部分患兒可能不再需要腸道移植,同時(shí)接受長(cháng)期腸外營(yíng)養支持的患者的存活率也在進(jìn)一步提高。
 
  腸衰竭治療方法的未來(lái)研究方向可能包括:①新型的腸內外營(yíng)養方式;②針對腸適應相關(guān)的分子機制,探索激素等療法來(lái)促進(jìn)殘留腸道生長(cháng);③腸道干細胞相關(guān)的基因靶向治療;④應用張力誘導的生長(cháng)裝置來(lái)延長(cháng)自體腸道;⑤利用組織工程制造人工腸道等。
 
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