對9例B型腸神經(jīng)元
發(fā)育不良患兒的臨床病理特征進(jìn)行分析，患兒年齡3個(gè)月～1歲，平均7.8個(gè)月，男女比為5∶4，均表現為便秘及腹脹進(jìn)行性加重；標本進(jìn)行全層腸段取材，常規制片，行HE和免疫組織化學(xué)染色，觀(guān)察腸神經(jīng)元及神經(jīng)節細胞形態(tài)和數量的變化。
結果
本組病例狹窄腸段腸壁肌間神經(jīng)節細胞數明顯增多，神經(jīng)節細胞密度增高，可見(jiàn)巨神經(jīng)叢及孤立或異位神經(jīng)節細胞，近端腸段腸壁肌間神經(jīng)節細胞數量和密度正常，未見(jiàn)巨神經(jīng)叢及孤立或異位神經(jīng)節細胞，形態(tài)符合B型腸神經(jīng)元發(fā)育不良的診斷標準，結合臨床表現，可診斷為B型腸神經(jīng)元發(fā)育不良。
結論
對B型腸神經(jīng)元發(fā)育不良的診斷標準應嚴格掌握，臨床上必須有典型巨結腸類(lèi)緣病的表現，病理形態(tài)上具有巨神經(jīng)節、孤立或異位神經(jīng)節細胞、腸壁神經(jīng)節細胞數目增多，并排除其他原發(fā)性因素后，才能診斷為B型腸神經(jīng)元發(fā)育不良。
巨結腸類(lèi)緣病的臨床癥狀和體征酷似先天性巨結腸，其病理類(lèi)型較多，且鋇劑灌腸及肛管測壓也難以區別，因此，在診斷和治療上常與先天性巨結腸相混淆，導致治療效果不滿(mǎn)意。1971年瑞士病理學(xué)家Meier-Ruge[1]首次描述結腸神經(jīng)元性發(fā)育異常的病理現象，此后發(fā)現病變也可出現在小腸，即易名為腸神經(jīng)元性發(fā)育不良(intestinalneuronaldysplasia，IND)，從此人們對類(lèi)緣病的認識更加深入。目前國內外普遍認為IND是一種獨立的病理組織學(xué)類(lèi)型，按其病理組織學(xué)及臨床特點(diǎn)分為IND-A和IND-B兩型[2，3]。IND-A型屬于先天
性交感神經(jīng)發(fā)育不良，表現為新生兒期急性小腸結腸炎，病情危重，且僅占IND全部病例的5%以下，而IND-B型不僅臨床較常見(jiàn)，且病變復雜，在臨床上與先天性巨結腸難以鑒別，但二者的治療及預后不同。本文旨在探討IND-B型的臨床病理特征和診斷，以便更好地指導臨床工作。
1資料與方法
1.1臨床資料
收集2004年1月至2014年8月在我院手術(shù)治療的IND-B型病例共9例，患兒年齡3個(gè)月～1歲，平均7.8個(gè)月，男女之比為5∶4，均表現為便秘、腹脹進(jìn)行性加劇，鋇劑灌腸發(fā)現遠端結腸或直腸狹窄段和近端結腸擴張段，疑為先天性巨結腸或類(lèi)緣病(圖1)，24h腹部X線(xiàn)平片可見(jiàn)鋇劑殘留；9例直腸肛管測壓中5例直腸肛管松弛反射陰性，1例直腸肛管松弛反射陽(yáng)性，3例未行直腸肛管測壓檢查。所有患兒均行腹腔鏡下經(jīng)
肛門(mén)拖出廣泛結腸切除術(shù)治療，術(shù)后病理報告均為IND-B型。
圖1大腸鋇劑造影
1.2方法
標本經(jīng)常規固定、包埋，4μm連續切片，行HE染色，并應用免疫組織化學(xué)SP方法進(jìn)行檢測，神經(jīng)絲蛋白、S-100蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specificenolase，NSE)抗體(克隆號分別為RM20，S1，5E/2)及SP試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)有限公司，抗體濃度1∶100，實(shí)驗嚴格按照標準程序操作，并設陽(yáng)性、陰性對照。
2結果
本組9例IND-B型標本，其結腸或直腸腸管均呈鉛管樣狹窄，鏡下見(jiàn)肌壁間神經(jīng)叢及神經(jīng)節細胞數目明顯增多，節細胞密度增高(圖2A)；可見(jiàn)肌間及黏膜下層巨神經(jīng)叢(神經(jīng)節細胞數≥7個(gè)/1個(gè)神經(jīng)叢)(圖2B)。巨神經(jīng)叢內神經(jīng)節細胞多呈固縮改變，胞體變小，胞質(zhì)、胞核濃縮，核仁不明顯，甚至不見(jiàn)胞核。免疫組織化學(xué)染色可見(jiàn)神經(jīng)節細胞NSE呈明顯陽(yáng)性反應，低倍鏡下呈黃褐色小團塊，高倍鏡下可見(jiàn)黃褐色深染的神經(jīng)節細胞胞質(zhì)，其間可見(jiàn)圓形的細胞核，神經(jīng)叢中雪旺細胞和周?chē)切渭毎鸑SE呈陰性反應。神經(jīng)叢及神經(jīng)纖維神經(jīng)絲蛋白陽(yáng)性。神經(jīng)節細胞S-100蛋白無(wú)免疫反應性，從而表現為深染的神經(jīng)叢中一細胞狀“空白區”，在高倍鏡下很易識別。另外，在黏膜下層近黏膜肌層處可見(jiàn)無(wú)明顯神經(jīng)纖維及神經(jīng)膠質(zhì)細胞伴隨的孤立神經(jīng)節細胞。
圖2腸神經(jīng)元性發(fā)育不良病理圖片(HE染色)
3討論
1886年Hirschsprung首次提出先天性巨結腸的病因在于直腸及乙狀結腸神經(jīng)元缺乏，先天性巨結腸一直被認為是小兒便秘的首要原因。1971年瑞士病理學(xué)家Meier-Ruge[1]首次描述結腸神經(jīng)元性發(fā)育異常的病理現象(后來(lái)改稱(chēng)為IND)，從而揭開(kāi)小兒便秘病因研究的新里程。因IND臨床癥狀酷似先天性巨結腸，故被稱(chēng)為巨結腸類(lèi)緣病。有學(xué)者指出，臨床上類(lèi)似先天性巨結腸的除IND外，還有肌源性異常和代謝性疾病等，均可歸為慢性假性腸梗阻的范圍，因此，巨結腸類(lèi)緣病僅是對現象的描述，該名稱(chēng)過(guò)于籠統、欠確切，并提議“腸神經(jīng)(元)分布異常，腸神經(jīng)發(fā)育異常”用于概括腸神經(jīng)元異常性疾病，“腸神經(jīng)元性發(fā)育不良”特指IND[4]。IND有相當一部分病例術(shù)前影像學(xué)檢查即可做出診斷[5]。術(shù)中先行全層腸壁活檢，送冰凍病理切片，經(jīng)病理確診，臨床上一般即行腹腔鏡下經(jīng)肛門(mén)拖出廣泛結腸切除術(shù)治療，手術(shù)后效果良好[6]。
先天性巨結腸類(lèi)緣病廣義上可分為神經(jīng)節細胞正常群與神經(jīng)節細胞異常群兩大類(lèi)，狹義的巨結腸類(lèi)緣病為后者，包括腸壁內神經(jīng)節細胞的數量及大小的異常，又可再分為節細胞減少癥、IND、節細胞未成熟及其他，并將先天性巨結腸歸為概括腸神經(jīng)元異常性疾病未發(fā)育型。巨結腸類(lèi)緣病可單獨存在，也可合并先天性巨結腸。在多種巨結腸類(lèi)緣病中，IND-B型占有重要地位，其不僅類(lèi)型復雜，可獨立或與先天性巨結腸、神經(jīng)節細胞減少癥、節細胞發(fā)育低下等合并存在；同時(shí)其病理形態(tài)多樣；臨床表現與先天性巨結腸極為相似；放射學(xué)檢查也缺乏特征。有學(xué)者報道，IND病例僅3/4有肛門(mén)內括約肌松弛反射消失或不典型[4]，因此，僅憑臨床及直腸檢查不能診斷，必須通過(guò)病理組織學(xué)檢查并結合臨床才能確診。本組9例患兒均為IND-B型。Meier-Ruge等[7]提出IND病理診斷4項標準：(1)黏膜下和肌間神經(jīng)叢增生，形成巨大神經(jīng)叢；(2)黏膜固有層及黏膜肌間可見(jiàn)到孤立神經(jīng)節細胞；(3)黏膜固有層及環(huán)肌層內顯示，膽堿酯酶活性的副交感神經(jīng)纖維增生；(4)肌間神經(jīng)叢交感神經(jīng)發(fā)育不全或無(wú)發(fā)育(IND-A型)。其中神經(jīng)節細胞增多是IND出現的最恒定的病變。本組資料顯示，IND-B型的病理形態(tài)學(xué)特征在于病變肌間的壁內神經(jīng)節細胞數量的異常增多及巨神經(jīng)叢形成，在肌間神經(jīng)叢表現更為明顯，由于不存在神經(jīng)元的發(fā)育不成熟，因而神經(jīng)節細胞的計數、密度及巨神經(jīng)叢對于常規制片判斷IND-B型至關(guān)重要，做NSE免疫組織化學(xué)染色以發(fā)現黏膜固有層或(和)黏膜肌內異位或孤立神經(jīng)細胞可更加明確診斷。最權威經(jīng)典的當屬1983年Fadda等[8]的報道，作者回顧性研究了有十年隨訪(fǎng)記錄的IND61例，將其分為3型，其中第
2型最多見(jiàn)，臨床上表現為結腸動(dòng)力缺失伴巨結腸形成，病理上為黏膜下神經(jīng)叢受累；第
1型為交感神經(jīng)受累，臨床上表現為腸管呈鉛管樣、潰瘍性結腸炎伴大便出血，同時(shí)發(fā)現IND的發(fā)病率與先天性巨結腸相似。Banani等[9]報道215例先天性巨結腸根治術(shù)后患兒，20例復發(fā)(9.3%)，9例行直腸后肌層切開(kāi)得以改善，另11例再次行根治術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為IND。綜上所述，IND在先天性巨結腸及其類(lèi)緣病中占有重要的臨床意義。
本組對9例IND-B型進(jìn)行常規病理形態(tài)學(xué)、NSE及S-100蛋白免疫組織化學(xué)染色觀(guān)察，NSE系糖酵解途徑中的催化酶，不存在于神經(jīng)以外的組織，因此，通過(guò)免疫組織化學(xué)NSE染色，在正常兒童或非先天性巨結腸患兒(如巨結腸類(lèi)緣病)的標本，神經(jīng)節細胞能較明顯地與周?chē)毎麉^分開(kāi)。S-100蛋白是標志含有S-100蛋白的神經(jīng)膠質(zhì)細胞，神經(jīng)節細胞S-100蛋白呈陰性反應，神經(jīng)纖維呈陽(yáng)性反應。因此在正常情況下，可見(jiàn)棕褐色的神經(jīng)纖維有圓形的空白區，而先天性巨結腸標本無(wú)此空白區。通過(guò)NSE或S-100免疫組織化學(xué)染色使得不成熟的神經(jīng)元較好地顯示出來(lái)，并對其數量可以作出判斷。本組經(jīng)NSE及S-100蛋白免疫組織化學(xué)染色結果顯示，神經(jīng)節細胞NSE呈明顯陽(yáng)性反應，低倍鏡下呈黃褐色小團塊，高倍鏡下可見(jiàn)黃褐色深染的神經(jīng)節細胞胞質(zhì)，其間可見(jiàn)圓形的細胞核，神經(jīng)叢中雪旺細胞和周?chē)切渭毎鸑SE呈陰性反應。NSE陽(yáng)性神經(jīng)纖維呈黃褐色，在低倍鏡下可見(jiàn)纖維束細長(cháng)。神經(jīng)節細胞S-100蛋白無(wú)免疫反應性，從而表現為深染的神經(jīng)叢中一細胞狀“空白區”，從而能夠更清楚地觀(guān)察巨神經(jīng)叢和神經(jīng)節細胞。殷敏智等[10]報道，聯(lián)合蛋白基因產(chǎn)物9.5、組織蛋白酶D和鈣視網(wǎng)膜蛋白免疫組織化學(xué)染色能輔助病理診斷IND。有文獻報道，IND有其獨特的超微結構特點(diǎn)，電鏡下IND病變神經(jīng)元結構與正常神經(jīng)元不同，胞質(zhì)內神經(jīng)內分泌囊泡減少或缺乏，伴有核染色質(zhì)邊聚現象[11]。
本組觀(guān)察表明，IND-B型的診斷主要根據病理特征而定，同時(shí)應熟悉不同年齡正常兒童腸神經(jīng)節細胞的形態(tài)和數量才能得出診斷。對于小兒發(fā)生的慢性便秘、腹脹、肛門(mén)內括約肌松弛反射消失或不典型、曾有過(guò)先天性巨結腸根治術(shù)病史時(shí)，應考慮為IND-B的可能；若病變腸管發(fā)現單位長(cháng)度內神經(jīng)節細胞數增多，可見(jiàn)巨神經(jīng)叢，而其內神經(jīng)節細胞明顯固縮改變，黏膜肌層內外側可見(jiàn)孤立神經(jīng)節細胞，黏膜固有層或肌層可見(jiàn)異位神經(jīng)叢，結合臨床病史，可以診斷為IND-B型。反之，若缺乏典型的臨床表現，即使形態(tài)學(xué)上符合上述特征，對IND-B型的診斷仍需慎重。
IND的鑒別診斷包括：(1)先天性巨結腸。這是小兒外科常見(jiàn)病，臨床上出現腹脹或便秘，病理上病變腸段缺乏壁內神經(jīng)節細胞是其主要特征，并缺乏正常的壁內神經(jīng)叢，由一種粗大、有膜的、HE染色較致密的神經(jīng)纖維束替代。研究表明其為外源性膽堿能神經(jīng)纖維大量增殖而來(lái)[2，3]，它與正常細而無(wú)膜、疏松的壁內神經(jīng)叢在常規HE染色下極易區分。根據此病理特征，先天性巨結腸的診斷不難。(2)神經(jīng)節細胞減少癥。其臨床表現為嚴重便秘與假性腸梗阻，診斷應以全層活檢為準。病理學(xué)改變表現為肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)節細胞明顯減少，同時(shí)黏膜下神經(jīng)叢中也如此。(3)神經(jīng)節細胞未成熟。對于出生后第1年不作此診斷，因出生后24個(gè)月內未成熟神經(jīng)細胞可呈中度成熟，形態(tài)與功能上達正常約需3～4年。出生后第2年以后“未成熟”指神經(jīng)節細胞大小<50%正常對照組，又稱(chēng)為“發(fā)育低下”。病理上表現為節細胞發(fā)育小、胞質(zhì)少、單個(gè)突觸，而神經(jīng)節無(wú)明顯變化。
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